血浆presepsin水平早期评估急性胰腺炎疾病严重程度的临床价值

陈建时 虞瑜 黄和 庄荣

1温州医科大学附属第二医院，育英儿童医院重症医学科，温州 325000；2温州医科大学附属第二医院，育英儿童医院肝胆胰外科，温州 325000

急性胰腺炎(AP)是胰腺的多发病，常伴随组织损伤和炎症递质释放而导致全身严重结果[1]，临床常见多为轻症，转归好，少部分进展为重症型，累及全身多处组织和器官，甚至导致死亡。因此早期判断AP疾病严重程度，预测病情变化，对于提高患者诊治率和生存率至关重要。近年来研究发现可溶性白细胞分化抗原14亚型(soluble CD14subtype，sCD14-ST)，即presepsin，是脓毒症早期诊断的敏感指标[2-4]。因此，本研究旨在探讨血浆presepsin水平早期评价AP患者病情严重程度的价值。

资料与方法

一、临床资料

前瞻性选取2016年12月至2019年1月间温州医科大学附属第二医院收治的67例AP患者，其中男性41例，女性26例，年龄22～74岁，平均45岁。AP的诊断及分类参照中华医学会制定的急性胰腺炎诊治指南(2014)[5]的标准。67例患者中轻症AP(MAP)36例，中度重症AP(MSAP)17例，重症AP(SAP)14例，另选20名健康者作为对照组。排除标准：年龄<18岁或>75岁者，复发性胰腺炎患者，胰腺炎行手术治疗者，合并胰腺外感染患者，既往心、肺、肝、肾功能严重不全者，肿瘤患者，孕妇或哺乳期患者。患者及其家属均签署知情同意书并报医院伦理委员会备案。

二、治疗措施

根据中华医学会制定的急性胰腺炎诊治指南(2014)进行标准化治疗，包括密切监测生命体征，常规给予生长抑素抑制胰酶分泌，肠内营养支持，液体复苏，维持内环境稳定及必要时脏器功能保护及支持等治疗。

三、观测指标

血浆presepsin、C反应蛋白(CRP)、前降钙素原(procalcitonin, PCT)、白细胞计数(WBC)、血淀粉酶及血钙水平测定。入院2 h内采集患者外周静脉血，抗凝后离心分离血浆，置-80℃冰冻保存。采用PATHFAST化学发光免疫测定分析仪(日本三菱化工公司)测定presepsin水平。由温州医科大学附属第二医院中心实验室常规检测血浆CRP、PCT、WBC、淀粉酶、血钙水平。

记录患者人口学资料、发病至入院时间、AP病因、生命体征及入院24 h内的APACHEⅡ评分。

四、统计学处理

结 果

一、一般情况

67例AP患者发病至入院时间为(10.7±2.5)h。结合CT严重指数(CTSI)分级，无器官功能衰竭及局部或全身并发症AP 36例(男/女，21/15)，归为MAP组；伴有一过性(≤48 h)器官功能障碍AP 17例(男/女，11/6)，伴有持续(>48 h)器官功能障碍AP 14例(男/女，9/5)，共31例，归为MSAP+SAP组；对照组20名(男/女，10/10)，CTSI均为0分。3组间性别、年龄、体重指数(BMI)的差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。MSAP+SAP组与MAP组患者发病至入院时间的差异无统计学意义，但APACHEⅡ评分显著高于MAP组，差异有统计学意义(P=0.002，表1)。

二、血浆presepsin水平变化

对照组、MAP组、MSAP+SAP组患者血浆presepsin水平分别为(97.31±21.57)、(439.59±74.23)、(1097.82±93.15)ng/L，呈显著升高趋势，3组间差异有统计学意义(P<0.001)，且MSAP+SAP组presepsin水平显著高于MAP组，差异有统计学意义(t=14.45，P<0.001)。CTSI Ⅱ级、Ⅲ级AP患者血浆presepsin水平分别为(1016.77±118.16)、(1211.63±107.05)ng/L，Ⅲ级AP患者显著高于Ⅱ级AP患者，差异有统计学意义(t=2.564，P=0.016)。

67例AP患者根据病因分为胆源性(37例)、酒精性(10例)、高脂血症性(8例)、饮食相关性(6例)、药物性(3例)，特发性(3例)。胆源性MAP组、MSAP+SAP组患者血浆presepsin水平均分别显著高于其他病因的MAP组和MSAP+SAP组，高脂血症性MSAP+SAP组患者血浆presepsin水平显著高于高脂血症性MAP组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；而酒精性、MAP组与MSAP+SAP组间presepsin水平的差异均无统计学意义(表2)。饮食相关性、药物性及特发性AP因病例太少，无法进行比较。

三、MAP组与MSAP+SAP组患者血浆PCT、CRP、WBC、血淀粉酶及血钙水平变化

MSAP+SAP组血浆PCT、CRP、WBC及血钙水平显著高于MAP组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，血淀粉酶水平虽然高于MAP组，但差异无统计学意义(表3)。

表1 对照组、MAP组和MSAP+SAP组患者一般资料比较

注：MAP为轻症急性胰腺炎；MSAP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎；BMI为体重指数；APACHEⅡ评分为急性生理与慢性健康评估指标；-为无数据

表2 不同病因MAP组与MSAP+SAP组患者血浆presepsin水平比较

注：MAP为轻症急性胰腺炎；MSAP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎；-为无数据

表3 MAP组与MSAP+SAP组患者血浆PCT、CRP、白细胞计数、血淀粉酶及血钙水平比较

注：MAP为轻症急性胰腺炎；MSAP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎；PCT为前降钙素原；CRP为C反应蛋白

四、血浆presepsin、PCT、CRP、WBC及血钙水平预测MSAP+SAP的效能

血浆presepsin、PCT、CRP、WBC及血钙水平预测MSAP+SAP的ROC曲线见图1，presepsin诊断MSAP+SAP的灵敏度优于PCT、CRP、WBC和血钙水平，特异度仅次于血钙(表4)。

表4血浆presepsin、PCT、CRP、WBC及血钙值预测MSAP+SAP的效能比较

指标AUC(95% CI)临界值灵敏度(%)特异度(%)presepsin0.873(0.734～0.922)951.94 ng/L85.676.2PCT0.765(0.617～0.845)3.85 μg/L72.974.6CRP0.628(0.519～0.731)962.5 mg/L66.162.8WBC0.540(0.483～0.685)14.57×109/L57.552.4血钙0.776(0.648～0.829)1.88 mmol/L74.378.9

注：MASP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎；AUC(95%CI)为曲线下面积(95%可信度)；PCT为前降钙素原；CRP为C反应蛋白；WBC为白细胞计数

注：MASP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎

图1血浆presepsin、前降钙素原、C反应蛋白、白细胞计数及血钙水平预测MSAP+SAP的ROC曲线

讨 论

AP严重程度的早期评价对于把握疾病进展趋势、选择治疗手段及预后的影响具有重要意义。目前临床应用较多的Ranson、BISAP、GCS及APACHEⅡ等评分系统对发病早期AP病情严重程度评估并不理想[6-7]。presepsin(sCD14-ST)是CD14的一种存在形式，其参与炎症反应并可导致脓毒症和多器官功能不全[8]，presepsin在脓毒症发生2 h后即开始升高，3 h达高峰，4～8 h下降，与CRP、PCT相比升高更早，速度更快[9-10]，是早期诊断和评价脓毒症的良好指标。已有研究初步证实血浆presepsin水平判断肺部感染患者严重程度是有价值的[11-12]，但presepsin在腹腔脓毒症，特别是AP相关的研究中尚未见报道。本研究结果显示，MAP组与MSAP+SAP组患者血浆presepsin水平的差异有统计学意义，与APACHEⅡ评分、CTSI评估AP严重程度的结果一致，提示presepsin对于早期评估AP的严重程度具有较好的应用价值。

各种病因引起的AP均存在激活的胰酶进入全身血液循环引起炎症细胞因子的过度释放，最终可导致全身炎症反应综合征和多器官功能不全。本研究结果显示，胆源性胰腺炎患者血浆presepsin水平显著高于其他病因所致的AP患者，可能与该类患者本身存在不同程度的胆管结石及炎症，其并发胰腺炎相对较严重有关。进一步分析发现胆源性及高脂血症性MSAP+SAP组较MAP组血浆presepsin水平显著升高，也佐证了presepsin值对于该两种病因所致AP严重程度的判断价值。酒精性MSAP+SAP组和MAP组间presepsin水平差异无统计学意义，可能与酒精性胰腺炎患者炎症程度相对较低有关。

传统实验室指标如PCT、CRP及WBC等广泛应用于感染性疾病严重程度的预测，并被认为在发病48 h能有效鉴别出轻症或重症AP，但特异性低。本研究结果也显示，PCT、CRP、WBC及血钙水平在MAP组与MSAP+SAP组患者间差异具有统计学意义，但有荟萃分析发现PCT、CRP诊断脓毒症灵敏度和特异度跨度较大[13-15]，因此不能单独用来鉴别危重症患者的病情严重程度。

通过对各指标诊断MSAP+SAP的ROC曲线的分析，显示presepsin的AUC最大，灵敏度居其他指标之首，特异度仅次于血钙值，提示血浆presepsin对诊断MSAP+SAP，即早期评估AP患者病情严重程度具有较强的优势。本研究取得的presepsin最佳临界值为951.94 pg/ml，可为后续研究及临床工作提供参考；基于PATHFAST化学发光酶联免疫法原理的presepsin分析系统检测时间只需21 min，血浆、肝素抗凝血清、全血等均可作为检测标本[11]，因此具有良好的临床应用前景。

鉴于本研究例数有限和缺乏动态监测血浆presepsin水平变化，存在一定的不足，亦是今后进一步研究的方向。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突