耿开仪治验两则

吕密密，耿开仪

（南京中医药大学附属沭阳县中医医院，江苏 宿迁 223600）

验案一

特发性震颤（颤证）

王某，女，68岁，2018年10月就诊，主诉：头部震颤10余年，10余年前因情绪波动出现摇头症状，未予重视，后症状逐渐加重，每于情绪激动则震颤加剧，于上海华山医院诊断为特发性震颤，长期服用扑米酮等药物治疗，但病情控制不理想。现症：头部震颤，频率较高，情绪激动及疲劳时加重，白昼震颤，夜晚停止，兼有头昏、脚软，稍有心烦易怒，自觉腰酸乏力，胃纳可，二便正常，夜寐可，舌质淡，苔薄白腻，脉弦细。辩证：肝阴亏虚，风痰瘀痹，治以：疏肝活血，祛风消痰，拟方予温胆汤合血府逐瘀汤、消风散加减，处方：制半夏30 g，淡竹茹10 g，陈皮10 g，茯苓皮15 g，当归12 g，赤白芍各15 g，生地12 g，桃仁6 g，川芎12 g，牛膝12 g，柴胡9 g，防风12 g，蝉蜕6 g，苍术12 g，荆芥6 g，苦参12 g，知母12 g，白茯苓12 g，生白术15 g，桂枝6 g，生姜三片，7贴，每日一剂，水煎400 ml，分两次温服。2018年10月22日复诊，服药7剂，震颤症状较前有所减轻，无头晕，仍觉脚软，心烦易怒症状较前改善，大便偏溏。守方去桃仁、生地加黄芩9 g，山药15 g易生白术为炒白术12 g，继服14贴，嘱服药期间停服扑米酮等西药，服药后患者偶有大便偏溏，震颤症状较前显著好转，有轻微震颤，无头晕脚软，无心烦易燥，三诊、四诊加山茱萸、芡实、金樱子等补益肝肾药物，连服2月余，诸症基本消失，随访至今未再发病。

按语：特发性震颤，中医属“颤证”、“痉证”范畴，本案辩证从肝肾不足，风气内动，脾虚湿蕴考虑，证属虚实夹杂之证。经云：“诸风掉眩皆属于肝”，《李聪甫医案》中论述较详，“震颤往往在情绪激动时加重，睡眠后完全消失”。患者年逾六旬，气血不足，肝肾亏损，肾水不能涵养肝木，筋脉失养，致肝阳上扰而生病，情志失和，肝气郁结日久，肝胆之气郁结，疏泻失常，阳气不能宣达上窍，营血耗损不能上乘，终至阴虚阳亢，肝风外现，震颤不已，肝肾亏虚，脾胃减弱，气血生化乏源，则气血亏虚，气虚气血运行无力，则聚而成湿，巅顶之上唯风可到，虚风上乘头目，加之血虚失养则风气内动出现震颤。耿老认为本病治疗以肝脾失调为主，以温胆汤理气化痰，和胃利胆，降气疏肝，久病多瘀予活血祛瘀，行气通络，消风散疏风除湿，佐加苍白等燥湿健脾，服药七贴后诸证有所减轻，便溏薄考虑柔肝通便有所过，去桃仁、生地减少养阴之力，加黄芩清热燥湿，易生白术为炒白术、加山药健脾益气，补益气血；三诊、四诊患者肝阴得养，阳亢有减，加山茱萸生津固精，滋水涵木以防肝阳上扰继发震颤，加水陆二仙丹益肾滋阴收敛固涩以巩疗效。

验案二

顽固性咳嗽案（咳嗽 百合病）

于某，女，48岁。2019年4月2日初诊：反复咳嗽2年余，干咳少痰，晚间咳嗽剧烈，偶有痰血。诊见咳嗽少痰，偶有痰中带血，咳剧虚汗出，自觉咽中有物，咳之不出，咽之不下，烦躁、抑郁不能自控，四肢麻木，口淡乏味，纳差，大便时干时稀，小便黄，夜寐差，舌前光剥，舌中及舌根可见苔厚腻，脉沉滑。既往反复查胸部CT提示：两肺纹理增粗，左肺上叶结节影。血象时有稍高变化，反复予西医抗感染，中药养阴清热健脾等治疗后无好转，本次咳嗽再次发作。治以滋阴补肺，健脾疏肝。予张仲景百合地黄汤加味治疗。处方：

百合16 g，生地10g，北沙参20 g，桔梗10 g，黄芪30 g，丹参20 g，桑叶6 g，炒山药15 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，生牡蛎30 g，木蝴蝶6 g，7贴，每日一剂，水煎400 ml，分两次温服。2019年4月10 日二诊：服药3贴后，咳嗽已明显缓解，夜间可平卧，未见痰中带血，烦躁抑郁亦有所好转，仍觉四肢麻木，纳差，虚汗仍有，夜寐较前明显好转，舌前可见新苔，舌中及舌后厚苔变薄，脉弦滑，原方调黄芪45 g，减生地、丹参加桑枝10 g，苍术12 g，苦杏仁6 g、炒米仁30 g，继续服用14贴。2019年4月25日三诊：咳嗽基本消失，偶有咳痰，虚汗出，咽中有物好转，要求巩固治疗。恐再反复，予桑叶10 g，百合10 g，麦冬10 g，桔梗5 g，黄芪15 g，水煎代茶饮2月余诸症状基本消失。随访至今未复发。

按语：顽固性咳嗽，或经治或误治或延治，病情或多或少发生转变，病因病机错综复杂，治疗较为棘手。袁世华在《金匮要略训解》中所说，“百合病之‘百’为多之意，‘合’为汇合之意，错综复杂的症状汇合在一起，便是百合病，故百合病可理解为百症之合。”结合患者情志及诸多症状可辩证为百合病。百合病主要是由心肺阴液耗损而渐生内热，虚热扰神所致[1]。如从禹等[2]认为，百合病病机是热邪留脉中，损伤阴分，损耗阳气，形成瘀血。本患者久咳，肺阴亏虚，心阴暗耗，则见干咳少痰，心阴耗伤，子病及母则肝阳偏旺，烦躁，肺病及脾，母病及子则脾虚气若，无力运化，纳差，大便不调，气虚无力则肝气郁滞，精神抑郁，脾虚无力运化，痰饮水湿凝聚，居于咽喉则如物在哽，气机失和百病丛生。耿老透过层层迷雾抓住肺阴不足，肝郁脾虚之主要病机，处方不拘泥于咳嗽之诊断，慧眼辩证为百合病，处以百合地黄汤加减。百合首载于本草著作《神农本草经》中，谓其“味甘，平。主邪气腹张，心痛，利大小便，补中益气，生荆州川谷”[3]，百合地黄汤以滋阴，然药物入胃全赖脾胃之运化，脾气散精全身亦有赖于肝气之畅达，滋阴药物多滋腻碍胃之品，加山药以健脾以助脾运，加桂枝通行经络，桑叶疏肝，木蝴蝶清肺利咽、疏肝和胃，牡蛎益阴潜阳。二诊，诸证教前减轻，故加重黄芪之用量以加强补气之功，促进气机调畅，减生地之滋腻，瘀血症不显减丹参，加予苍术燥湿健脾以防滋腻，杏仁增强润肺止咳之效，炒米仁燥湿健脾。三诊后以百合、桑叶、麦冬、桔梗、黄芪茶饮调治肺胃以防病复发。纵观本方耿老辩证准确用药精准，同时予病患饮食和情志处方，整体调节，这也是能取得疗效的重要方面之一。