六经辨治2型糖尿病体会
2020-02-28夏友志连鹏鹏
夏友志,连鹏鹏,卫 蓉*
(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 550001)
西医目前认为2型糖尿病属于无法根治疾病,在临床上多通过控制血糖药物来进行治疗,而糖尿病早在《金匮要略》中就有记载,属“消渴”病范畴,临床上所见之消渴病虽症状不一,但以其病程长期出现的口渴等症状命名。中医治疗消渴病有较好的经验与优势,可通过辨证施治可以有效减轻患者症状甚至治愈该疾病。消渴疾病实际范畴大于2型糖尿病,辨证治消渴病的方法可指导2型糖尿病的治疗。目前临证治法用方较多,遵仲景之法,可灵活运用经方论治[1]。其中经方大家胡希恕先生认识到六经辨证本质,是源于八纲辨证[2]。通过学习和研究胡老的六经辨证思路可收获较好疗效。
消渴病病机常由于阴津亏损,燥热偏胜。有人研究胡希恕先生六经辨证中对也水液变化成疾病的认识,认识到津液虚而欲饮水自救则成消渴的病机[3]。
1 医 案
临证用六经辨证施治2型糖尿病验案1则,分享同道,共勉之:
赵某,女,47岁,2018年12月16日初诊。患者平素体态肥胖,易感冒,多食多饮,于2018年08月29日于当地某县医院住院诊断为泌尿系感染,发现血糖升高,晨起空腹血糖:10.71 mmol/l;糖化血红蛋白:13.9%,餐后2小时血糖:21.52 mmol/l。确诊为2型糖尿病,与降糖治疗:口服二甲双胍0.5 g,1日3次,服用三天后测血糖晨起空腹血糖:7.99 mmol/l,餐后2小时:13.86 mmol/l。初诊时患者不愿接受服用西药,求中药治疗,现症见:神清,面色萎黄,时有眩晕发作,发时欲扑,心烦,口渴饮水多,易饥,晨起小便淋漓热痛,色黄,量多,1日10次左右,大便睡眠可,舌淡红苔黄微腻,脉洪大有力。辨六经:阳明病伴津液不足。辨方证:白虎加人参汤方证合猪苓汤方证。处方:生石膏40 g(包煎)滑石15 g(包煎)知母18 g党参9 g猪苓10 g茯苓12 g泽泻12 g炙甘草9 g粳米25 g。5剂,水煎服,需煮粳米熟,汤成,一日一剂,分三次温服,并停服西药,每日查空腹及餐后2小时血糖,并嘱适当运动,少食。12月22日二诊:服上药后自觉眩晕明显减轻,偶有口渴,未见心烦易饥,晨起小便热痛明显改善,小便次数减少至1日7~8次左右。已停服二甲双胍、。舌淡红,苔微腻,脉洪大。初诊后第2天自测空腹血糖:5.4 mmol/l,二诊前1日空腹血糖:5.2 mmol/l。判断辨方证准确,效不更方,继予上方5剂。12月26日三诊:患者自觉上症明显好转,间断自测晨起空腹血糖范围:4.7~6.0 mmol/l,自觉精神好,面淡黄有光泽,无眩晕、口渴、小便热痛等不适,舌淡红苔微腻,脉洪大。上症已不明显,考虑患者病程较长,再与上方5剂巩固疗效,嘱服用后停药,连续自测空腹血糖7天并记录,正常则不再服药。2019年01月01日来信,诉三诊服药后血糖正常,未继续服药。后随访至今,未见复发。
按:本案按六经辨证、辨方证的流程,遵循胡希恕先生经方诊疗次序,初诊时见“心烦、尿黄、脉洪大”抓主症,辨为阳明病,有“口渴,欲饮”为津液虚。胡希恕先生研究六经实质,临床实践后提出阳明病为八纲之里阳证[4]。《伤寒论》:“伤寒三日,阳明脉大,”“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”据此断初诊属里热盛之阳明病,热盛已伤津液,当属白虎加人参汤方证。经方使用多推崇原方原量,但不应拘泥组方,此方以大剂量石膏为君,为点睛之笔,《神农本草经》:“石膏,味辛,微寒,主......口干舌焦。”与知母共用助泻火,兼养阴,粳米与炙甘草以护胃气,防石膏之性过伤胃津液,同时以党参填补胃中亏虚之津液。此方可清阳明里热,生津液,止烦渴。
患者合并有“小便淋漓热痛、小便色黄、口渴”,符合里热证之病机,亦辨为阳明病,《伤寒论》:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”结合条文,猪苓汤功当利小便,利小便则耗津液,患者已有津液不足之病机,当仍以白虎加人参汤补足津液,而猪苓汤减少药量以减利小便之弊,防过伤津液。《神农本草经》:“猪苓,味甘,平,主...利水道。”猪苓、茯苓、泽泻、滑石四药合用,共利水道,使内热从小便走,祛邪外出,而患者初诊无明显小便出血,故去阿胶。
2 体 悟
临证医案,常可在辨证、遣方、用药上所知一二,如下供考:
第一,六经辨证之要,有赖于对六经本质的认识程度,遵循审证求因,严断病机。病机判断主要在于病情八纲归属,分阴阳、判表里、断寒热、别虚实。在熟悉方剂条文以上方证对应,并能根据临证适当加减。
第二,方剂之合用需利弊兼顾,可根据矛盾分析法指导合方的合理使用,任何事物都具有矛盾,要解决矛盾,应分清主要矛盾与次要矛盾,经权衡后,患者主要矛盾是里热盛和津液虚的矛盾,当属以白虎加人参汤方证为主方,次要矛盾是里热所致小便不利的矛盾,当以猪苓汤方证为次,两方配合使用,可一方之利解一方之弊。
第三,临证规律,中医药是劳动人民的经验,并非一人之功,是人民对自身机体对中药反应规律的总结。故中医临证时,当谨守临证规律,如“药弗瞑眩疾弗廖”、因势利导等。本案应效不更方,初诊即中,不应更方换药,守方续用,疾病症状消失后仍服用一段时间巩固。
第四,中药之用,除药物本身性味功效之外,还应掌握其用药征象,即药证,有研究示药证是正确使用中药的用药准绳[5]。本案初诊,“心烦口渴,脉洪大”为生石膏之征,“口渴”为人参之征,“小便淋漓热痛”为猪苓等之征,药证相应,使用药更准确。
3 思 考
本案猪苓汤去阿胶以未见出血为依据,有待临床进一步使用论证。《神农本草经》:“阿胶,甘,平,主...四肢酸疼,女子下血。”而可见阿胶可止血养血,然《本草纲目》:“阿胶...和血滋阴...利小便,实大肠。”阿胶是否有生津液之功有待确认,本案患者需补充津液,能否用阿胶还不得知。六经辨证具有独特的诊断治疗体系,用好可效如桴鼓,本案症状典型,用药不致疑难,而临床病情复杂多变,实际临证使用还需详审详查。