干眼症七例误诊临床分析

张爱秋，王学婧，郝秀红，齐庆军，李新华，曹春蕊,张铁华

干眼症是由于泪液的质、量或流体动力学出现异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害，从而导致眼部不适症状的一类疾病[1-2]。其病因不明，临床表现多样[3]，极易与眼科其他疾病如慢性结膜炎和角膜炎等混淆。本文回顾性分析2016年4月—2019年4月玉田县医院诊治的79例干眼症中误诊为其他疾病7例(8.86%)的临床资料，分析干眼症误诊原因及防范措施，以期为其临床诊治提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 本组7例，男3例，女4例；年龄20～51(32.40±1.32)岁。病程2个月～1年。7例既往均身体健康，皆符合中华医学会眼科学分会角膜病学组制定的“干眼临床诊疗专家共识(2013年)”[4]及国家中医药管理局制定的“中医病症诊断疗效标准”[5]中干眼症的诊断标准。

1.2诊治经过 ①2例因双眼肿痛、干涩4和8个月，视物模糊2和3周就诊。2例均为大学生，喜好电脑游戏，每日面对电脑的时间为5～9 h。2例诉分别在4和8个月前无明显诱因出现双眼红肿、刺痛，时轻时重，用眼较多时加重，休息后可缓解，伴眼表干涩。2和3周前无明显诱因上述症状加重，双眼刺痛明显，休息后难好转，伴视物模糊，无重影，自行滴用滴眼液(具体不详)，未见明显好转，为求进一步诊治遂就诊我院进行治疗。查体：体温37.0和36.5℃，脉搏76和83/min，呼吸20和19/min。意识清楚，精神可，正常面容；自动体位，检查合作。心、肺和腹部查体未见明显异常。眼部检查：右眼视力4.0和4.3，矫正视力为4.8和4.9，左眼视力4.3和4.2，矫正视力均为4.9；右眼眼压为18和21 mmHg，左眼眼压为19和20 mmHg；双眼红肿，眼角可见黏丝状分泌物，结膜充血、水肿，无增生、乳头、滤泡及异物等，泪器、巩膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔、晶状体和玻璃体均未见明显异常。拟诊慢性结膜炎。②1例因眼干涩、灼热及异物感7个月就诊。患者自诉7个月前无明显诱因出现眼部灼热、干涩不适，异物感明显，有砂子进眼的感觉，伴口干欲饮和乏力，偶有关节疼痛。于当地诊所就诊，考虑结膜炎，予氯霉素滴眼液等局部用药症状稍好转。但病情反复，后多次前往当地卫生院门诊，予抗生素滴眼液外用配合清肝明目和清热解毒等中药口服(具体不详)，效果欠佳。为求进一步诊治遂就诊我院。查体：体温37.3℃，脉搏89/min，呼吸20/min。心、肺和腹部查体未见明显异常。眼部检查：双眼视力及眼压均在正常范围；双眼球结膜充血，色鲜红，无增生、乳头、滤泡、异物等。拟诊慢性结膜炎。③2例因双眼疼痛、异物感及畏光2和6个月就诊。患者均诉有疱疹性疾病病史。2和6个月前因受凉上呼吸道感染后出现双眼疼痛，呈阵发性酸痛，异物感明显，畏光流泪，皆自行使用滴眼液(具体不详)滴眼后无明显好转，遂来我院就诊。查体：体温36.7和36.9℃，脉搏79和77/min，呼吸19和18/min。意识清楚，精神可。心、肺和腹部查体未见明显异常。眼部检查：双眼视力及眼压均在正常范围内，裂隙灯下可见角膜点状溃疡，结膜、晶状体及玻璃体均未见明显异常。拟诊病毒性角膜炎。④1例因双眼干涩、疼痛及畏光1年就诊。患者诉1年前无明显诱因出现双眼干涩、疼痛及畏光，于当地医院就诊考虑病毒性角膜炎，予滴眼液(具体不详)治疗后，无明显好转，遂来我院就诊。查体：体温37.1℃，脉搏88/min，呼吸20/min。意识清楚，精神可。心、肺及腹部查体未见明显异常。眼部检查：右眼视力4.2，左眼视力4.3，矫正视力均为5.0；眼压正常；裂隙灯下见双眼球结膜轻度充血，角结膜荧光素染色呈点状着色。拟诊点状角膜炎。⑤1例因视物模糊、视力下降2个月就诊。患者为某单位文职人员，每日需面对电脑≥7 h。自诉2个月前无明显诱因出现视物模糊，双眼易疲劳，伴双眼酸胀，视力较前下降，遂来我院就诊。查体：生命体征正常。心、肺及腹部查体未见明显异常。眼部检查：右眼视力4.4，左眼视力4.5，矫正视力均为4.9；眼压正常。门诊考虑视疲劳，嘱其多休息、避免使用电脑，择日复查。

2 结果

2.1误诊情况 本组3例误诊为慢性结膜炎，2例误诊为病毒性角膜炎，1例误诊为点状角膜炎，1例误诊为视疲劳。误诊时间7～14 d。

2.2确诊及治疗 ①因双眼肿痛、干涩4和8个月，视物模糊2和3周就诊误诊为慢性结膜炎2例以及因双眼干涩、疼痛及畏光1年就诊误诊为点状角膜炎1例，予氯霉素滴眼液或阿昔洛韦滴眼液治疗1周后病情无好转，仍诉眼干涩、疼痛。查泪膜破裂时间(BUT)分别为3、4和4 s，基础泪液分泌试验(SⅠt)无表面麻醉4、4和5 mm/5 min。修正诊断为干眼症。嘱避免长时间使用电脑，予人工泪液及补肾养肝明目中药等治疗5～7 d后复诊，患者病情有所好转。随访3个月，症状已消失。②因眼干涩、灼热及异物感7个月就诊误诊为慢性结膜炎1例，予氧氟沙星滴眼液治疗10 d后病情无好转，诉关节疼痛，乏力、口干。查体：体温37.6℃，腮腺增大，关节红肿、轻压痛，活动可。BUT为5 s。查血白细胞3.4×109/L，血小板85×109/L；血钾2.9 mmol/L，尿pH 6.7。考虑干燥综合征所致干眼症，邀请风湿科医师会诊，查红细胞沉降率91 mm/h，白蛋白 29 g/L；免疫学检查：IgA 4.02 g/L，IgM 3.51 g/L，IgG 19.20 g/L；唾液腺检查：含糖实验 28 s，唾液流率测定 0.4 ml/min；核糖核蛋白抗原(SSA)抗体及RO-52抗体(+)。明确诊断为干燥综合征所致干眼症，后收入院。嘱多漱口、避免受凉，并予非甾体类抗炎药、人工泪液及补钾等治疗，住院7 d后出院。随访3个月，病情得以控制。③因双眼疼痛、异物感和畏光2和6个月就诊误诊为病毒性角膜炎2例，予阿昔洛韦滴眼液等治疗1周病情无好转，查BUT为7和6 s，SⅠt无表面麻醉均为6 mm/5 min，角结膜荧光素染色(+)。确诊为干眼症，予人工泪液等治疗5 d后症状好转。随访3个月，症状消失。④因视物模糊、视力下降2个月就诊误诊为视疲劳1例，2周后复诊，诉仍觉视物模糊，双眼酸胀，查SⅠt无表面麻醉为5 mm/5 min，角结膜荧光素染色(+)。修正诊断为干眼症，予人工泪液等治疗。随访3个月，病情控制。

3 讨论

3.1疾病概述 干眼症又称为角结膜干燥症，多见于老年人，但随着社会经济的发展，年轻人应用电脑和电视等视频终端的时间越来越长，加之不良习惯如长时间佩戴隐形眼镜等，使得本病的发病逐渐趋于年轻化[6-8]。干眼症多表现为眼部痒感、干涩感、烧灼感、异物感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、视疲劳及不能耐受有烟尘环境等，全身疾病所致者还有眼外症状如口干、关节肿痛及腮腺增大等，随着病情发展，眼表面损害严重，甚至可致失明。由于本病临床表现多样，易与其他眼科疾病混淆，加之临床医生对本病重视程度不足及我国尚无统一干眼症诊断标准，误诊病例时有发生。临床上干眼症较常误诊为慢性结膜炎、细菌性或病毒性角膜炎，而频繁使用抗病毒或抗菌滴眼液，甚至长期盲目应用，不但无法改善症状，反而可加重病情。

3.2发病机制 干眼症是因泪液的质、量或流体动力学出现异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害所致的疾病[1-2]。泪膜是维持眼表面健康重要结构，通过眼睑瞬目运动将泪液涂布于眼表面，润滑眼表、提供光滑光学面，湿润、保护角膜及结膜上皮，抑制微生物生长，提供角膜营养物质等[9-10]。泪膜包括脂质层(睑板腺体分泌)、水样层(泪腺和副泪腺分泌)和黏蛋白层(结膜杯状细胞分泌)[11]，其中任何一层分泌不足均可致干眼症发生。泪液分泌正常但蒸发过强亦可引起干眼症，如瞬目异常及隐形眼镜佩戴等造成眼表面长时间暴露可导致蒸发过强型干眼症[12]。

干眼症是一种慢性综合性疾病，除泪腺或泪腺导管疾病、睑板腺疾病等眼本身疾病外，干燥综合征、系统性红斑狼疮、关节炎及糖尿病等全身性疾病亦可引起。干眼症发病原因现尚不明确，可能与免疫学因素、性激素水平改变、手术、环境因素及不良用眼习惯等有关。如老年人泪腺功能低下、泪液分泌不足，长期户外工作者遭受过强紫外线、过长时间照射，白内障超声乳化术[13]及屈光手术[14]后可能存在对眼组织的损害，绝经后妇女雌激素分泌下降导致睑板腺分泌活动减弱等。干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病[15]，是干眼症发病的重要眼外疾病。干燥综合征多发于40～50岁中年人，女性多见，临床表现为口干、腮腺增大、关节炎、皮疹及间质性肺炎等，在眼部可表现为泪腺分泌功能下降，出现眼干燥、异物感、反复结膜炎或角膜炎、结膜溃疡等症状[16]。临床医生如果忽略干燥综合征的眼外表现，则极易误诊、误治。

3.3诊断及鉴别诊断 干眼症发展呈阶段性，症状轻重与患者个人用眼情况、身体状况甚至心理状态等密切相关，故干眼症临床诊断困难较大，误诊率较高[17-18]。临床上对干眼症诊断需结合临床症状和相关检查结果。我国目前干眼症诊断标准尚未统一，参考中华医学会眼科学分会角膜病学组制定的“干眼临床诊疗专家共识(2013年)”及国家中医药管理局制定的“中医病症诊断疗效标准”[5]，临床一般认为符合下述条件即可诊断为干眼症：①有眼睛干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感及视力波动等主观症状之一；②BUT<5 s或SⅠt无表面麻醉<5 mm/5 min；③BUT 5～10 s或SⅠt无表面麻醉(5～10) mm/5 min时，角结膜荧光素染色(+)。符合上述第1条及第2或3条者可诊断干眼症，其中泪液减少者为水液不足型干眼症(ATD)；泪液分泌≥10 mm/5 min者为脂质性泪液不足干眼症(LTD)。

临床上干眼症症状与角膜炎、结膜炎及泪囊炎等眼科疾病相似，因此需严格鉴别。干眼症主要是因眼部分泌泪液的腺体功能退化，导致泪液分泌不足或质量下降，眼睛干涩为其主要症状，而角膜炎可由外界多种因素导致眼睛充血、发红、眼痛、异物感、畏光、流泪和视力下降，且角膜炎患者采用裂隙灯观察角膜染色可直接看到角膜上的病灶；与干眼症致病原因不同，结膜炎病因复杂，感染、过敏或外伤等原因常见，结膜充血、水肿，有黏液脓性分泌物为结膜炎常见症状，值得注意的是干眼症经抗生素治疗无效，而结膜炎治疗原则为抗生素抗感染治疗；慢性泪囊炎患者多伴溢泪并有黏液或脓性分泌物回流，手术治疗为其主要方案。

3.4治疗及预后 临床上针对干眼症一般采用对症治疗。本文7例确诊为干眼症后均予以人工泪液、补肾养肝明目中药及补钾等对症治疗后病情好转，随访期间未见复发。

3.5误诊原因分析 结合本文病例分析干眼症发生误诊的原因可能如下：①临床表现不典型：干眼症眼部干涩、异物感、畏光及视力减退等临床症状在结膜炎及角膜炎等其他眼科疾病中亦较常见，故较易误诊。本文误诊为角膜炎3例均伴有不同程度的眼畏光及疼痛不适，而误诊为结膜炎3例均伴有眼干涩感。②诊断思维局限：临床上干眼症多见于老年患者，部分接诊医生诊断思维局限，易先入为主，接诊青中年干眼症患者时较易误诊，如本文2例为在校大学生。另外，部分眼科医生诊断思维局限于眼局部症状，忽略全身各系统表现，从而不能整体、全面地判断病因、诊断疾病，也亦导致误诊。本文因眼干涩、灼热及异物感7个月就诊误诊为慢性结膜炎1例，经相应治疗无效后患者诉关节疼痛，乏力、口干，进一步查体：腮腺增大，关节红肿、轻压痛，后经风湿科医师会诊行相关检查后明确诊断为干燥综合征所致干眼症。③未进行全面综合医技检查：临床上部分接诊医生过分依赖患者临床症状和体征对疾病进行诊断，未能全面综合分析实验室及影像学检查结果，从而易导致误诊。本文误诊为结膜炎3例、角膜炎3例及视疲劳1例均只依据临床症状及眼部查体进行诊断，经治疗无效后进一步行BUT、SⅠt、血常规、免疫学及唾液腺等检查，最后均修正诊断为干眼症。④病史采集不详细：临床上部分接诊医生病史询问不详细，只注重现病史询问，对疾病诱因及以往相关病史未进行询问和了解。本文1例因眼干涩、灼热及异物感7个月就诊误诊为慢性结膜炎，经治疗10 d无效后患者自诉存在关节疼痛及乏力、口干等，后经风湿科医生会诊并进一步行相关实验室检查，最后修正诊断为干燥综合征所致干眼症。

3.6防范误诊措施 根据上述误诊原因，我们认为以下措施可在一定程度上防范干眼症误诊误治：①临床医生应提高对干眼症、干燥综合征、慢性结膜炎、病毒性角膜炎、点状角膜炎及其相关知识的了解，接诊此类疾病患者时应仔细分析上述疾病相关特点和鉴别诊断关键线索。②临床医生应结合患者病史、临床表现及眼科检查结果等对患者病情进行全面综合分析，并拓展诊断思维，避免思维局限，对于临床常见病和多发病的诊断也应进一步完善检查后进行。③临床接诊以眼部不适就诊患者时，应发散诊断思维，除进行常规检查外，还应进一步完善相关检查，对可能与其混淆的疾病要进行仔细鉴别诊断。

总之，干眼症临床表现多样，易误诊。临床医生应提高对相关疾病认识、发散诊断思维、综合全面对患者病情进行分析，以降低临床误诊率。