老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生情况及影响因素分析

吴迎春，刘丽丽，杨 群

随着我国老龄化进程的加剧，老年髋部骨折的发生率亦不断升高[1]。老年人发生髋部骨折可导致残疾甚至死亡。由于不当功能锻炼和骨质疏松等因素，老年患者较易发生髋部骨折术后对侧髋部再骨折，而髋部再骨折相较于初次骨折致残和病死率均较高，预后较差，对老年患者生命健康造成了极大威胁[2-3]。为此，本研究选取成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院收治的老年髋部骨折206例，探讨老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生情况及影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2018年6月成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院收治的符合纳入及排除标准的老年髋部骨折206例作为研究对象，根据治疗方法不同将其分为手术治疗组(151例)和保守治疗组(55例)两组。手术治疗组151例，男79例，女72例；年龄60～84(72.53±7.62)岁。伤后至手术治疗时间1～20(9.36±3.24)d；术后卧床时间21～42(30.35±4.46)d。骨折原因：不慎跌倒86例，高处坠落42例，交通事故23例；骨折部位：左侧67例，右侧84例；初发骨折类型：股骨颈骨折80例，股骨粗隆间骨折71例。术后功能锻炼102例。151例均有不同程度骨质疏松[4]，其中轻度91例，重度60例；无基础疾病42例，合并高血压病39例，合并糖尿病36例，合并冠心病34例。保守治疗组55例，男31例，女24例；年龄60～81(71.70±7.17)岁。伤后至保守治疗时间1～18(9.02±3.31)d；治疗后卧床时间27～45(31.44±4.51)d。骨折原因：不慎跌倒30例，高处坠落15例，交通事故10例；骨折部位：左侧22例，右侧33例；初发骨折类型：股骨颈骨折32例，股骨粗隆间骨折23例。术后功能锻炼36例。55例均有不同程度骨质疏松[4]，其中轻度31例，重度24例；无基础疾病13例，合并高血压病16例，合并糖尿病14例，合并冠心病12例。两组性别、年龄、伤后至手术(保守)治疗时间、术后(治疗后)卧床时间、骨折原因、骨折部位、初发骨折类型、术后功能锻炼、骨质疏松程度及合并基础疾病比较差异均无统计学意义(χ2=0.265，P=0.607；t=0.702，P=0.483;t=0.663，P=0.508;t=1.547，P=0.123;χ2=0.265，P=0.876;χ2=0.314，P=0.575;χ2=0.440，P=0.507;χ2=0.080，P=0.777;χ2=0.254，P=0.614;χ2=0.476，P=0.924)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均经临床症状及体格检查、影像学检查符合髋部骨折诊断标准[5]确诊为髋部骨折，手术治疗组经临床评估符合手术指征，且皆为首诊就医、入院前未行骨折相关治疗；②均为60岁以上老年人；③皆为单侧、初次骨折；④意识清楚，听力或视力正常，具有基本沟通和交流能力；⑤临床资料完整，随访1年及以上；⑥患者和(或)其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①术前有髋关节骨性关节炎[6]等髋关节疾病者；②病理性骨折者[7]；③合并严重心、脑及肾等重要脏器疾病者；④有血液系统疾病或免疫系统疾病者；⑤并发神经血管损伤及开放性骨折者。

1.3治疗方法 手术治疗组采用手术治疗，入院后行常规实验室及影像学检查，如血常规、尿常规、便常规、血生化、血型、凝血功能、心电图、胸部及髋部X线等检查；相关科室医师会诊进行术前评估；于腰硬联合麻醉或全身麻醉下，行切开复位内固定术或人工髋关节置换术[8-9]；术后常规予抗生素预防感染；早期进行正规康复功能锻炼。保守治疗组采用牵引保守治疗，卧床休养制动。两组均于出院后通过门诊复查或电话随访1年。

1.4观察指标 比较两组出院后1年对侧髋部再骨折发生情况，并对老年髋部骨折151例手术治疗后对侧髋部再骨折发生的可能影响因素进行单因素和多元Logistic回归分析。可能影响老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的相关因素包括性别、年龄、骨质疏松程度、初发骨折类型、手术时机、合并基础疾病、手术方式、术后卧床时间、术后功能锻炼及锻炼依从性等。骨质疏松程度依照以往文献[4]进行判定：1～4级为轻度，4～6级为重度。锻炼依从性评估标准[10]：了解康复知识，掌握锻炼方法，每日完成足背或足趾运动及踝关节运动等，且每一条目按“从来不”“、偶尔”、“有时”、“经常”和“总是”分别1～5分5级评定，得分范围5～25分。得分15分及以上为锻炼依从性好，得分15分以下为锻炼依从性差。

2 结果

2.1两组对侧髋部再骨折发生情况比较 出院后1年，手术治疗组对侧髋部再骨折发生率15.89%(24/151)低于保守治疗组对侧髋部再骨折发生率29.09%(16/55)，差异有统计学意义(χ2=4.487，P=0.034)。

2.2老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的可能影响因素单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、骨质疏松程度、手术时机、合并基础疾病、术后卧床时间、术后功能锻炼及锻炼依从性是影响老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的因素(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 老年髋部骨折151例手术治疗后对侧髋部再骨折发生的可能影响因素单因素分析[例(%)]

注：PENA为防旋型股骨近端髓内钉，DHS为动力髋螺钉

2.3老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的可能影响因素多元Logistic回归分析 多元Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、重度骨质疏松、合并基础疾病、未术后功能锻炼及锻炼依从性差是影响老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的独立危险因素(P<0.01)，见表2。

表2 老年髋部骨折151例手术治疗后对侧髋部再骨折发生的可能影响因素多元Logistic回归分析

3 讨论

髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，是临床上常见的骨折类型。本病多发生于老年人，约占老年骨折的20%[11-14]。因老年人视力及听力减退、行动及反应迟钝，更容易摔倒，加之大多数老年人有骨质疏松，骨质较脆，轻微碰撞即可骨折[15-17]。随着我国人口老龄化加剧，老年髋部骨折的发病率也逐年增高。由于老年人骨质疏松及骨折后髋部功能下降等因素，老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折的发生率较高。有研究表明老年髋部骨折手术治疗后对侧髋部再骨折发生率为4.4%～15.1%[18]。老年髋部骨折病死率较高，1年内病死率为15.9%[19]，髋部骨折手术治疗后对侧髋部再骨折的发生使病死率大大增加。因此，明确老年髋部骨折手术治疗后对侧髋部再骨折发生的影响因素并进行适当的干预是减少老年髋部骨折手术治疗后对侧髋部再骨折、降低病死率的关键[20]。

本研究结果表明，出院后1年，手术治疗组对侧髋部再骨折发生率15.89%低于保守治疗组对侧髋部再骨折发生率29.09%，差异有统计学意义。多元Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、重度骨质疏松、合并基础疾病、未术后功能锻炼及锻炼依从性差是影响老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的独立危险因素。60岁以上的老年人身体协调能力不足，常发生跌跤，而跌跤是大部分老年髋部骨折发生的最直接原因，且年龄越大，行动越迟缓、反应越迟钝，机体平衡越差，更易发生跌跤从而导致骨折[21]。因此，高龄是髋部骨折手术治疗后对侧髋部再骨折发生的重要危险因素。老年患者多伴有骨质疏松，有研究表明骨质疏松严重程度与髋部骨折术后对侧髋部再骨折发生风险呈正相关[22-23]。骨质疏松患者骨皮质脆弱、骨量低，且术后骨折愈合较慢，甚至可能发生延迟愈合或骨不愈，因而抗骨折能力下降，再发骨折概率大大增加。老年患者常合并冠心病及糖尿病等基础疾病，长期服药，药物对于骨量的影响较大，导致骨质疏松程度增加[24]，提示老年骨质疏松患者髋部骨折术后应予阿法骨化醇等抗骨质疏松药物治疗。髋部骨折手术治疗后由于伤后髋关节功能较差、术后长期卧床，如果缺乏正确的功能锻炼可引起髋部及下肢肌肉萎缩等，使整个髋关节协调功能欠佳，在日常活动时容易跌倒致对侧髋部再骨折[25-26]。因此，对此类患者应指导术后早期、积极行下肢功能锻炼和邻近关节活动，以增强下肢肌力，维持肌肉和髋关节的协调，减少对侧髋部再骨折的发生[27-29]。另外，由于锻炼依从性差也是影响老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的独立危险因素，故老年髋部骨折手术治疗患者应遵医嘱进行规范锻炼治疗。

综上所述，老年髋部骨折经手术治疗较保守治疗发生对侧髋部再骨折的概率低。年龄≥70岁、重度骨质疏松、合并基础疾病、未术后功能锻炼及锻炼依从性差是影响老年髋部骨折患者手术治疗后对侧髋部再骨折发生的独立危险因素。