Bakri球囊填塞术与宫腔填纱术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血的对比分析

于 帅，刘 萍，王荣毓

中央型前置胎盘是产科危重症，由于胎盘完全覆盖宫颈内口，并附着于子宫下段，导致胎盘剥离后，菲薄的子宫下段短时间内大量出血，若不采取及时有效的处理，可继发弥漫性血管内凝血障碍、失血性休克，危及产妇生命，故产后出血的管理需引起重视[1]。目前，临床针对中央型前置胎盘剖宫产后出血首先采用保守治疗方法，包括应用子宫收缩剂及持续按摩子宫等，效果不佳者需立即进行外科手术治疗以达到迅速有效止血目的，包括子宫局部压迫缝合术、双侧子宫动脉结扎术、子宫髂内动脉栓塞术、宫腔填塞术(Bakri球囊填塞术或宫腔填纱术)及子宫捆绑加宫腔填纱术等[2]，若经以上保守治疗及外科手术治疗仍不能有效止血，需果断切除子宫。但切除子宫可使患者生活质量下降，并且增加心理负担[3]。本文对近年首都医科大学大兴区人民医院收治的采用Bakri球囊填塞术与宫腔填纱术治疗的中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血100例的临床资料进行回顾性分析，对比两种不同填塞方法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血100例的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2019年10月首都医科大学大兴区人民医院收治的符合纳入及排除标准的中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血100例。根据治疗方法不同将其分为观察组(54例)和对照组(46例)两组。两组年龄、孕次、产次、孕周、孕期增重及新生儿体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 采用不同方法治疗的中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血两组一般资料比较

注：观察组采用Bakri球囊填塞术，对照组采用宫腔填纱术

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①剖宫产术中出血量达500 ml以上，经保守治疗方法(缩宫素10 U分别经子宫前壁肌内注射及静脉滴注，卡前列氨丁三醇250 μg子宫前壁肌内注射，持续按摩子宫止血)处理不佳，后迅速采用外科治疗方法(行双侧子宫动脉结扎术，并将出血活跃的子宫下段局部8字缝扎)仍不能有效止血;②术前凝血功能正常；③患者和(或)其家属对病情及本研究知情同意，并自愿选择Bakri球囊填塞术或宫腔填纱术。排除标准：①凶险性前置胎盘者；②胎盘植入者。

1.3治疗方法

1.3.1观察组采用Bakri球囊填塞术：经保守治疗及外科治疗(子宫动脉结扎术等)初步处理后仍不奏效，选用Bakri球囊填塞术。术中用卵圆钳钳夹球囊尾端，自子宫切口经子宫下段置入阴道后，将球囊端放置宫腔底部，迅速缝合子宫切口。台下由护士将球囊尾端牵出阴道外口，并注射0.9%氯化钠注射液400 ml左右(一般不超过500 ml)，观察子宫收缩好转，尤其子宫下段肌壁张力适中，色泽粉色，球囊尾端引流管宫腔出血明显减少，视为止血有效，固定引流管尾端，并逐层关腹。术后球囊尾端悬挂500 g重物(0.9%氯化钠注射液)，24 h后一并取出球囊，以期对子宫下段有更紧实持久的压迫止血作用。

1.3.2对照组采用宫腔填纱术：经保守治疗及外科治疗(子宫动脉结扎术等)初步处理后仍不奏效，选用宫腔填纱术。自两侧将子宫切口部分缝合，将厚4层消毒灭菌纱条用甲硝唑液浸透并拧干，卵圆钳钳夹纱条一段塞入阴道后，自左侧向右侧Z字形有序填塞压紧，自下而上将纱条填满整个宫腔，填塞过程中注意松紧度适中，不留死腔，填塞完毕后观察子宫切口处无活动性出血，无子宫继续增大视为止血有效，可缝合切口其余部分，逐层关腹，术后24 h取出宫腔纱条。

1.4观察指标 观察比较两组术中及术后相关情况(术中出血量、术后24 h出血量、手术时间、填塞物取出时间、填塞物取出时疼痛程度、术后住院时间及恶露持续时间)、治疗有效情况及治疗期间不良事件发生情况。将手术前后纱布进行称重，术中出血量=纱布重量差/1.05；胎儿娩出前后将羊水尽量吸尽，随后将吸引瓶更换，再进行吸引瓶出血量测量；手术前后进行麻醉垫单独称重，阴道出血量=麻醉垫重量差/1.05，上述3者之和为术中出血量。手术麻醉后至送出手术室时间为手术时间。术后将患者使用所有护垫进行称重，术后24 h出血量=护垫重量差/1.05。从放入填塞物直到取出的时间为填塞物取出时间。填塞物取出时疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue score， VAS)[4]进行评价，总分为10分，得分越高，疼痛越严重。恶露持续时间术后由护士进行记录和计算。无须再采取其他外科止血措施及强效宫缩剂止血视为有效；仍需采用其他外科止血措施或强效宫缩剂止血视为无效[5]。治疗期间不良事件包括输血率、产褥病率和子宫切除率。产褥病包括产褥感染、生殖系统感染及发热等情况[6]。

2 结果

2.1术中及术后相关情况比较 两组术后24 h出血量、术后住院时间和恶露持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量、手术时间、填塞物取出时间及VAS评分低于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 采用不同方法治疗的中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血两组术中及术后相关情况比较

注：观察组采用Bakri球囊填塞术,对照组采用宫腔填纱术；VAS为视觉模拟评分法

2.2治疗有效情况及治疗期间不良事件发生情况比较 两组治疗有效率及子宫切除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组输血率及产褥病率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 采用不同方法治疗的中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血两组治疗有效情况及治疗期间不良事件发生情况比较[例(%)]

注：观察组采用Bakri球囊填塞术,对照组采用宫腔填纱术

3 讨论

临床上随着孕次和剖宫产次增加，前置胎盘发生率明显增高，其中中央型前置胎盘术中出血汹涌，病情危急，相对较难控制，采取安全有效的止血措施，是产科医生的当务之急[4]。因此，传统的宫腔填纱术再度引起广大产科医生的重视，而新兴的Bakri球囊填塞术微创简便，为广大医患所青睐。本研究将这2种不同宫腔填塞术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血的临床数据进行对比分析，以深入探讨二者的有效性及安全性[5]。

Bakri球囊填塞术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血术中出血量少，且治疗有效率高。本研究观察组经保守治疗及外科治疗(子宫动脉结扎术等)初步处理后仍不奏效，选用Bakri球囊填塞术。子宫动脉结扎术可迅速减少子宫肌层的血液供应，并减缓宫内静脉血流，从而激活机体凝血功能，促使血小板聚集而形成血栓，达到止血目的，可有效减少中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血，并不会影响卵巢功能[6-7]。Bakri球囊是一种应用于产后出血的新型器械，通过向囊内注射0.9%氯化钠注射液，适度膨胀扩充后，对整个宫腔内壁产生压力和机械性刺激，对宫腔开放血窦出血产生直接压迫作用[8]。本研究将Bakri球囊尾端加重力作用，使球囊对宫腔中下段压迫作用增强，减缓血液流速，可激活自身凝血系统起到止血作用，同时刺激机体产生前列腺素和凝血物质，协助血小板发挥作用[9-10]。子宫动脉结扎联合Bakri球囊填塞术能更好地起到止血效果。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义；治疗有效率达98.15%，与国内众多研究报道[11-12]相一致，说明Bakri球囊填塞术止血效果值得认可。但临床在应用Bakri球囊填塞术时需要注意如果手术缝合过紧会导致负面损伤出现，比如会有缺血坏死出现，直接影响患者血供情况，从而进一步导致感染[13]。

Bakri球囊填塞术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血可缩短手术时间和填塞物取出时间，减轻填塞物取出时疼痛程度。宫腔填纱术需要一定填塞操作技巧，纱条需有序排列，以减少术后取纱条操作难度，且松紧要适度，要求术者有一定经验，纱布填塞过紧可影响子宫收缩复旧，而填塞过松可导致隐匿性宫腔出血，甚至致宫腔感染。本研究结果显示，观察组手术时间、填塞物取出时间及VAS评分短于或低于对照组，差异有统计学意义。分析原因主要为Bakri球囊填塞术操作简单，相对宫腔填纱术可节约术中止血所需要的时间，且取出操作亦较为简便，因而填塞物取出时间较短且痛苦较轻，并且避免了取宫腔纱布时，子宫内壁血痂脱落引起再发出血。因此，Bakri球囊填塞术作为新型手术操作，为广大医患所青睐。然而，Bakri球囊价格昂贵，且在医保外，在一定程度上增加患者经济负担，故术前有必要与患者和(或)其家属充分沟通[14]。

宫腔填纱术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血安全有效，且成本较低，但输血率和产褥病率相对较高。本研究结果显示，对照组治疗有效率为97.83%，两组治疗有效率及子宫切除率比较差异无统计学意义。说明宫腔填纱术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血安全有效，且此术式费用较Bakri球囊填塞术低，能为社会节约医疗成本，无论在基层医院还是综合性医院均值得推广。

本研究结果还显示，观察组输血率、产褥病率均低于对照组，差异有统计学意义。分析原因为对照组术中出血量多于观察组，故输血率较高，而输血率较高可导致产褥病率较高。另外，宫腔填纱术后24 h存留于宫腔，纱布吸收宫腔积血有宫腔感染风险。而Bakri球囊是使用100%硅胶材质制成，会减少因为粘连而导致取出时二次损伤的问题，同时避免了发热的出现，即使球囊24 h存留宫腔，宫腔积血会通过引流管随时引流出宫腔，故感染风险较低[15-16]；且Bakri球囊具有双管腔设置，对于阴道产和剖宫产患者均适用[17-19]。提示采用宫腔填纱术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血，虽然安全有效，但输血率和产褥病率有所升高，鉴于目前血源紧张的现状，需要谨慎选择。

总之，Bakri球囊填塞术与宫腔填纱术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中产后出血均安全有效，但 Bakri球囊填塞术可减少术中出血量，缩短手术时间和填塞物取出时间，减轻填塞物取出时疼痛程度，且可显著降低输血率及产褥病率。临床上，治疗前置胎盘剖宫产术中产后出血时，需根据患者实际情况采取安全有效止血措施，以降低子宫切除率，挽救高危孕产妇生命。