加速康复外科干预对口腔癌患者术后营养状况、炎性指标、血糖波动和康复情况的影响

谢 琪，李增宁，高淑清，刘新波，赵 珍，王 强

口腔癌是指发生在口腔内的恶性肿瘤的总称，包括舌癌、牙龈癌、颌骨癌及口咽癌等。口腔癌患者由于肿瘤占位，引发进食困难，加之肿瘤导致能量消耗增加，在施行手术前多合并营养不良的状况。口腔癌患者术后由于手术引起的直接损伤以及机体产生的应激反应，更容易加重原有营养不良症状，进而引发肺功能障碍、感染及伤口愈合不良等，影响患者康复[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是一系列基于循证医学证据，优化围手术期的新型干预措施，目的在于避免术后多发并发症，加快术后康复，改善患者预后。近年临床实践显示ERAS 在骨科、普外科及心胸外科等各类手术中的应用颇有成效[2]。但ERAS在口腔癌手术中的应用研究以往并不多见。为此，本研究对口腔癌患者行ERAS干预并与行常规处理的口腔癌患者进行对比，探讨ERAS干预对口腔癌患者术后营养状况、炎性指标、血糖波动和康复情况的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2018年12月河北医科大学第四医院收治的符合纳入及排除标准的口腔癌156例作为研究对象，根据干预措施不同将其分为试验组和对照组两组各78例。两组除病灶位置在腭部的病理类型为腺癌外，余病灶位置病理类型均为鳞状细胞癌。两组性别、年龄及体质量指数等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经河北医科大学第四医院医学伦理委员会审批同意执行。充分准备后两组均在气管插管全身麻醉下行恶性肿瘤切除术，缺损部位行同种皮瓣修复术。

表1 采用不同干预措施的口腔癌两组一般资料比较

注：试验组采用加速康复外科干预，对照组采用常规处理；焦虑自评量表评分参考以往文献进行[3]，临床分期亦参考以往文献进行[4]，营养风险筛查表评分参考NRS 2002[5]，麻醉评分参考美国麻醉医师协会麻醉评分方法[6]

1.2纳入及排除标准 纳入标准:①所有患者均经病理检查明确诊断为口腔癌；②皆符合口腔癌手术适应证;③手术前均未进行任何放射治疗和化学治疗;④皆未出现远处转移；⑤患者和(或)其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准:①存在严重心脑血管疾病、糖尿病和凝血功能异常者;②有病灶转移者;③合并免疫性或内分泌疾病者。

1.3干预措施

1.3.1试验组采用ERAS干预：①术前宣教:由护理人员通过播放视频及口头宣讲等方式向患者讲解口腔癌手术方式、过程、注意事项及术后可能发生的并发症等。使患者对手术有一定了解，以减轻患者术前焦虑情绪。同时将相关护理知识制定成册，嘱咐患者及其家属仔细阅读[7]。 ②术前心理辅导：术前由具备心理咨询知识的护理人员对患者进行一对一的心理辅导，以疏导患者术前焦虑紧张情绪。通过向患者介绍一些治疗成功案例，减轻患者对手术及后续治疗的恐惧和担忧情绪，增强患者抵抗疾病的信心，使患者可以轻松应对手术以及后续治疗。③术前护理：护理人员做好患者术前口腔清洁工作，嘱患者自入院起每日使用口腔含液漱口，每日3～4次；同时每日做好牙周清洁；术前3 d安排好作息，早睡，对于失眠者可予音乐和镇静剂来催眠。④术前营养干预：自术前3 d开始，除正常摄入日常饮食之外，每日口服肠内营养液 600 ml(营养科提供，含热量600 kcal, 蛋白质23 g)，至术前12 h；术前12 h饮用600 ml含12.5%碳水化合物的饮料(营养科提供，含麦芽糊精90 g、钠1200 mg、生理需要量的维生素与微量元素合剂)；术前2 h饮用400 ml含12.5%碳水化合物饮料(营养科提供，含麦芽糊精60 g、钠800 mg、生理需要量的维生素与微量元素合剂),糖尿病患者同时给予降糖药物或胰岛素治疗。⑤术中体温护理：围手术期保持正常体温是ERAS中另一个重要环节。低温可导致机体在复温过程中产生应激反应,增加术后切口感染率[8]。术中应采取的保温措施包括:a.提前30 min将手术室温度调至24～26℃，湿度 40%～50%，为患者营造一个温暖的手术环境；b.注意除手术部位外其他部位的保暖，必要时可输入液体给患者加温；c.做好体温监测,及时使用加热毯给患者加温。大量研究表明,有效围手术期体温管理,具有减少术中出血、术后感染、术后心脏并发症及降低分解代谢的作用,可促进快速康复[9]。⑥术后早期活动：术后传统的护理方法一般认为患者应该尽量卧床休息,但术后长期卧床会降低肌肉强度,损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉血栓形成。ERAS主张术后早期活动，促进肠蠕动，减少肺部感染和预防下肢深静脉血栓形成[10]。术后在头颈部制动期间,适度进行上下肢活动，上肢活动主要包括抬臂、曲肘、握拳，下肢活动主要包括足踝脚趾活动、慢抬腿、膝关节屈伸。护理人员协助患者定时床上翻身、双手支撑床上坐起，帮助患者双腿放床边,双手支撑坐于床边，此过程一定要注意患者的舒适度，不可强求。待皮瓣成活后鼓励患者早下床活动。⑦术后营养干预：术后24 h经鼻十二指肠营养管供给肠内营养液(营养科提供，含热量每日500 kcal，蛋白质12.5 g)，术后48 h经鼻十二指肠营养管供给肠内营养液(营养科提供，含热量每日1000 kcal，蛋白质32.5 g)，与此同时静脉给予全合一型肠外营养制剂(卡文，华瑞制药生产，每日1440 ml，含热量每日1000 kcal)，当患者可耐受肠内营养支持后，逐渐停止肠外营养支持，继续给予肠内营养支持(营养液由营养科提供，含热量每日1800 kcal，蛋白质67.5 g)。另外，开展肠内外营养支持同时进行血糖监测，一旦发现患者血糖异常波动情况，要及时应用胰岛素。

1.3.2对照组采用常规处理：患者自入院起实施常规围手术期护理方案，不采用ERAS干预，入院后至术前饮食不做特殊要求，直至术前12 h均自备流食。术后肠内外营养支持同试验组。

1.4手术方法 舌鳞状细胞癌患者行舌癌扩大切除术加颌颈联合根治术，颊鳞状细胞癌患者行颊癌扩大切除术加颌颈联合根治术，腭腺癌患者行颚癌扩大切除术加颌颈联合根治术，牙龈鳞状细胞癌患者行牙龈癌扩大切除术加颌颈联合根治术，口底鳞状细胞癌患者行口底癌扩大切除术加颌颈联合根治术。

1.5观察指标 观察比较两组手术前后营养状况指标、炎性指标、血糖波动值及术后康复指标。

1.5.1营养状况指标检测:术前1 d及术后5、10、15 d 抽取患者空腹静脉血，分离血清,后采用全自动生化分析仪以免疫透射比浊法测定血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血红蛋白。

1.5.2炎性指标检测:术前1 d及术后5、10、15 d 抽取患者空腹静脉血，分离血清，检测血清白细胞介素6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)。

1.5.3血糖波动值检测：术前1 d及术后5、10、15 d清晨空腹时、上下午随机、晚上睡前检测患者血糖，计算每日血糖波动值[11]。每日血糖波动值=每日血糖最大值-每日血糖最小值。

1.5.4康复指标观察：术后15 d对患者康复指标进行观察比较。康复指标包括术后并发症(切口感染、口臭、肺炎、胃肠道功能紊乱、尿路感染和中度疼痛)发生情况及首次下床活动时间、输液时间、住院时间、住院费用、心理状态。中度疼痛评价采用脸谱疼痛评分法[12]。心理状态评估采用焦虑自评量表评分[3]。

2 结果

2.1营养状况指标比较 术前1 d，两组血清营养状况指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后5、10和15 d，试验组血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 采用不同干预措施的口腔癌两组手术前后血清营养状况指标比较

注：试验组采用加速康复外科干预，对照组采用常规处理

2.2炎性指标比较 术前1 d，两组血清炎性指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后5、10和15 d，试验组血清IL-6、CRP及TNF-α均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 采用不同干预措施的口腔癌两组手术前后血清炎性指标比较

注：试验组采用加速康复外科干预，对照组采用常规处理

2.3血糖波动值比较 术前1 d，两组血糖波动值比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后5、10和15 d，试验组血糖波动值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

2.4康复指标比较 住院治疗期间两组均无死亡病例。术后15 d，试验组切口感染、口臭、肺炎、胃肠道功能紊乱、尿路感染、中度疼痛发生率及首次下床活动时间、输液时间、住院时间、住院费用、焦虑自评量表评分均低于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表5。

表4 采用不同干预措施的口腔癌两组手术前后血糖波动值比较

注：试验组采用加速康复外科干预，对照组采用常规处理

注：试验组采用加速康复外科干预，对照组采用常规处理

3 讨论

近年，由于社会的发展，生活方式和习惯的改变，癌症发病率不断攀升，口腔癌的发病率也随之增加[13-15]。口腔癌中舌癌所占比例最高，其余包括软硬颚癌、口底癌、口咽癌、口颊癌及牙龈癌等；常见病理分型以鳞状细胞癌为主，比例达80%，其次为腺癌和未分化癌等[16-17]。近年来，在欧美特别是欧洲一些国家极力推广一种称之为ERAS的治疗理念，这种治疗手段可显著改善患者术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大变化。ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，从而加速患者术后康复。ERAS是一系列有效措施组合而产生的协同结果，所采取措施多已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素及微创手术等。ERAS早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念，并在多种手术患者中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大成功[18]。近年，关于ERAS的临床研究逐渐增多，结果都表明该干预方法能够减少手术并发症发生，并缩短住院时间[19]。近年来，肠内营养支持逐渐应用于外科治疗中[20]。有文献报道，ERAS以口服碳水化合物的方式来调控代谢，有效性和安全性值得信任[21]。

临床上，由于患者术前体质、营养状况差异和并存疾病影响，导致术后少部分患者并不能如预期一样快速康复[22-23]。因此，有专业学者提出术前提前干预对于手术患者避免术后并发症、加快术后康复和改善预后有重要意义[24]。ERAS从诞生之初便一直处于发展和完善中。ERAS在实施过程中没有固定不变的模式和条件，在临床实践中要结合患者实际，不可生搬硬套以往ERAS措施。ERAS的顺利开展涉及整个围手术期的各个环节，应建立多学科团队,由各学科医师共同协作制定明确的康复目标[25]。无论是术前评估、术中规划，还是术中管理，运用ERAS理念时应结合患者实际及临床客观条件，对于高龄、营养状况差、肿瘤分期晚、基础合并症多以及具有其他手术高风险项目的患者做好评估工作，践行ERAS理念应立足患者个体实际情况，从患者生理和心理需求出发，真正使患者从中获益[26]。总而言之，ERAS的基本概念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，从而改善手术患者的预后[27]。本研究试从口腔癌患者营养状况指标、炎性指标、血糖波动值及术后康复指标4大方面来探讨ERAS干预对口腔癌患者的影响，试验组采用ERAS干预，对照组采用常规处理，结果显示，术前1 d，两组营养状况指标、炎性指标和血糖波动值比较差异均无统计学意义；术后5、10和15 d，试验组血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平均高于对照组，血清IL-6、CRP、TNF-α及血糖波动值均低于对照组，差异有统计学意义；术后15 d，试验组切口感染、口臭、肺炎、胃肠道功能紊乱、尿路感染、中度疼痛发生率及首次下床活动时间、输液时间、住院时间、住院费用、焦虑自评量表评分均低于或短于对照组，差异有统计学意义。提示口腔癌患者采用ERAS干预可明显改善术后营养状况、炎症反应及血糖波动值，且可降低术后并发症发生率，缩短首次下床活动时间、输液时间、住院时间，减少住院费用，改善心理状态。但由于本研究未对两组进行糖尿病筛选，故行ERAS干预对糖尿病患者的具体影响尚有待进一步研究。

综上所述，口腔癌患者采用ERAS干预可明显改善术后营养状况、炎症反应及血糖波动值，且可降低术后并发症发生率，缩短首次下床活动时间、输液时间、住院时间，减少住院费用，改善心理状态，故在临床上推广应用具有积极意义。