副乳肉芽肿性乳腺炎误诊报告并诊治反思

郭 瑞，祝东升，李 巍，钟 馨，李以良，周清缘，舒国发，黄思瑶

副乳肉芽肿性乳腺炎是发生于副乳腺小叶单位的一种良性非干酪样坏死的慢性炎症性疾病，临床极为罕见。副乳肉芽肿性乳腺炎临床表现缺乏特异性，常与副乳一般炎症性疾病及副乳乳腺癌等相混淆，易误诊误治。本文回顾分析2016年9月1日—2019年9月1日北京中医药大学东方医院乳腺外科收治的误诊为其他疾病的副乳肉芽肿性乳腺炎2例的临床资料，探讨其误诊原因并总结防范措施,以提高临床医生对本病的认识。

1 病例资料

【例1】女，30岁。因左腋下肿物伴疼痛2个月入院。患者2个月前无明显诱因出现左腋下肿物，伴疼痛，无发热，肿物约鸡蛋大小，表面皮肤微红，就诊于当地医院。行乳腺彩色多普勒超声检查示左侧副乳区及肿物处可见较大范围低弱回声区，范围较大，无法测量整体范围，边界不清，回声欠均匀，提示左侧副乳区低弱回声，考虑炎症性病变可能性大，乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)4a。门诊医生建议行穿刺活组织病理检查以明确性质,穿刺活组织病理检查诊断：(左副乳粗针穿刺标本)炎症性病变。考虑左副乳炎症性病变。经口服中药(柴胡、郁金、白芍、白术、金银花、蒲公英、连翘、夏枯草及紫草等)及头孢类抗生素治疗3周余，疼痛稍有减轻，肿物未见减小，左副乳穿刺部位皮肤红肿范围增大。后就诊于我科门诊，行乳腺超声检查示双腋下均可见腺体样回声区，右侧厚约0.26 cm，左侧厚约1.22 cm，左腋前可见广泛低无回声区，内回声欠均匀，按压探头未见显著流动信号，浅至皮肤层，深达胸大肌表层，后方回声略增强，内及周边可见丰富血流信号，流速7.24 cm/s，阻力指数(RI)0.54；双腋下未见明显增大淋巴结。提示双腋下副乳；左腋前异常回声：副乳肉芽肿性乳腺炎？门诊医生查体后结合临床经验考虑左副乳肉芽肿性乳腺炎，建议住院手术治疗。遂以左副乳肉芽肿性乳腺炎收入我科。入院时患者左乳房轻微疼痛，左腋下可触及鸡蛋大小肿物，无发热、腹痛及头晕、头痛，食欲及睡眠可，二便正常。近期体质量无明显变化。既往史、婚育史及哺乳史无特殊，否认服用避孕药物史。查体：生命体征平稳。心、肺及腹部查体未见明显异常。专科查体：双乳基本对称，双乳头及乳晕无畸形，皮肤无橘皮样改变，双乳腺体质地欠均，内未触及明确肿物。右腋前可触及大小5.0 cm×6.0 cm质韧团块，可见副乳头；左腋前皮肤红肿，可见0.3 cm破溃口，红肿范围4.0 cm×3.0 cm，下方可触及7.0 cm×8.0 cm质韧硬肿物，形态欠规则，边界欠清，有触痛，与左乳房无明显界限。双腋下及锁骨上下未触及增大淋巴结。初步诊断为左副乳肉芽肿性乳腺炎，拟行手术治疗。患者属Ⅲ类切口，术前给予头孢唑肟抗感染治疗，以降低术后感染风险。积极完善术前检查，明确无手术禁忌后，于手术室全身麻醉下行左腋下副乳病灶全切除术及局部筋膜瓣转移修补术。术中按设计切口切开皮肤、皮下，循术前彩色多普勒超声定位深度及范围，在病灶外周正常组织内细致游离，扩大切除范围，直至正常组织。术中局部可见色暗红、质脆坏死组织，呈不规则管道状及囊状走行，加压时可见淡黄色乳酪样脂质物沿导管溢出，术中见副乳腺组织与正常乳腺外上缘无明显界限，肉眼判断左乳外上腺体处无病灶后，创腔聚维酮碘浸泡、0.9%氯化钠注射液冲洗，过氧化氢浸泡、0.9%氯化钠注射液冲洗。标本送病理。仔细检查创面为正常组织。取部分左乳腺体联合侧胸壁筋膜脂肪瓣填塞左乳外上缺损区，做适形整形，使左乳房外上外形饱满美观，术区放置负压引流。皮下逐层缝合。纱布保护术区，三列绷带加压包扎。术后予抗感染、止痛、止血及补液等治疗，记录24 h术区引流量，术区沙袋加压。术后9 d患者病情平稳，拔除引流瓶拆线后出院。术后病理检查回报：(左腋下副乳病灶组织)乳腺组织慢性炎症，脓肿、肉芽肿形成，可见多核巨细胞及类上皮反应。确诊副乳肉芽肿性乳腺炎。术后3及6个月复查彩色多普勒超声无异常。术后随访1年，无复发。

【例2】女，33岁。因左腋前肿物及红肿、疼痛23 d入院。患者23 d前左腋前无明显诱因出现一5.0 cm×1.0 cm疼痛性肿物，就诊于当地医院，行双乳彩色多普勒超声检查示左乳囊性结节(BI-RADS 2类)；双侧乳头下导管扩张；左腋窝下脂肪层回声增强、紊乱(副乳炎症待除外，BI-RADS 3类)；左腋窝下脂肪层无回声(副乳导管增宽?)；双侧淋巴结增大，诊断为乳腺炎，给予抗感染治疗，治疗期间左腋前肿物迅速增大并出现红肿。患者15 d前为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊行双乳彩色多普勒超声检查示双乳乳腺增生；双乳导管扩张；左腋下肉芽肿性乳腺炎，部分脓肿形成；左腋下淋巴结增大。门诊医生诊断为左副乳肉芽肿性乳腺炎，给予中药口服和外用(仙方活命饮加减和如意金黄散外用)以活血通络、散结止痛。患者1周余前左腋前肿块出现溃破，流出黄色脓性分泌物，再次至我院门诊就诊，行双乳彩色多普勒超声检查示双乳乳腺增生；双乳导管扩张；左腋下肉芽肿性乳腺炎，部分脓肿形成；左腋下淋巴结增大。门诊医生考虑局部脓肿形成，以左副乳肉芽肿性乳腺炎，脓肿、窦道形成收入我科。入院时见左乳外上、左腋前肿胀，可见一破溃口，内可见黄色脓性分泌物溢出，触之疼痛，无发热、畏寒及恶心、呕吐，月经前双乳胀痛，食欲和睡眠可，二便正常。近期体质量无减轻。否认乳房外伤史及溢液史。既往史、婚育史及哺乳史无特殊，否认服用避孕药物史。查体：生命体征正常。心、肺及腹部查体未发现明显异常。专科检查：双乳基本对称，轻度下垂，双乳头及乳晕无畸形，双乳头未见异常分泌物；触诊双乳腺体厚薄不均，左乳外上可触及一大小4.0 cm×3.0 cm肿块，表面皮色如常，形态不规则，边界欠清，活动度欠佳，压痛明显；左腋前可见一10.5 cm×6.0 cm皮肤红肿区，局部皮肤隆起明显，皮薄光亮，有波动感，其上可见一0.5 cm×0.5 cm窦道外口，少量红黄色分泌物溢出，触诊可触及左腋前10.5 cm×11.0 cm肿物，形态不规则，边界欠清，活动度欠佳，有压痛；右乳未触及明确肿物；左腋下因患者疼痛触诊不满意，右腋下及双侧锁骨上下未触及淋巴结。初步诊断为左副乳肉芽肿性乳腺炎，拟行手术治疗。术前给予中药口服控制炎症。后完善术前检查，明确无手术禁忌，在手术室全身麻醉下行左副乳脓肿锐性清疮术。沿左腋前皮肤隆起处作顺皮纹切口，共长6.0 cm。按照设计切口切开皮肤和皮下，切开后可见较多黄色脓性分泌物溢出，逐层切开后脓腔内可见较多黄色质稠脓液及晦暗坏死组织，吸引器吸取脓腔内脓液，吸出脓液量约20 ml，按术前彩色多普勒超声提示探及脓腔范围向左腋前、腋窝、左乳上方、左乳外上走行，浅至乳晕皮下，深达乳腺深层，脓腔13.0 cm×11.5 cm×5.0 cm，刮匙搔刮脓腔各壁，清除坏死组织至各壁可见新鲜出血。于腋前可见内一2.5 cm×1.5 cm增大淋巴结，切除并单独送病理检查。清理坏死组织，取部分组织送病理检查。以红油纱条填塞脓腔直至底部，尾端留于切口外。术后予抗感染、止痛、止血及补液等治疗。术后伤口内每日予红油纱条清创换药，务求无腋窝积血和积液。术后5 d,患者病情稳定后出院。术后病理检查回报：(左副乳坏死组织)破碎纤维脂肪组织中见少许乳腺腺体及局灶肉芽肿，伴坏死；(左腋下淋巴结)淋巴结反应性增生。出院后间断门诊换药2个月，伤口愈合。术后随访1年，无复发。

2 讨论

2.1副乳概述 在人类胚胎发育第5周，外胚层胚胎干从腋窝到腹股沟间形成原始的乳线，或者称为乳带，乳线在胸壁上发育成乳腺脊，其他部位的乳腺逐渐退化。原始乳线上的不完全退化或者散布形成副乳，2%～6%的妇女具有副乳头或者腋窝乳腺组织[1]。根据副乳乳头、乳晕及腺体发育状况的不同，有学者将副乳分为6种[2]：①腺体、乳头和乳晕俱全；②仅有乳头和乳晕；③仅有腺体和乳晕；④仅有腺体和乳头；⑤仅有腺体；⑥多乳头。本文例1仅有腺体和乳头，且乳头发育正常，例2仅有腺体。副乳属于废用萎缩器官，腺体厚度一般不超过0.5 cm[3]。与正常乳腺一样，副乳腺受内分泌激素变化影响，故发生于乳腺的疾病如急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、纤维腺瘤及乳腺癌亦可发生于副乳腺。现副乳发育情况与副乳肉芽肿性乳腺炎发病相关性及具体临床表现相关性，尚需大样本临床病例进一步研究。

2.2临床特点 肉芽肿性乳腺炎是发生于乳腺小叶的一种非干酪样坏死的良性慢性炎症性疾病。本病于1972年由Kessler和Wolloch[4]首次报道。近年来，本病的发病率呈上升趋势。其病因尚不明确。目前研究认为其发病与α1抗胰蛋白酶缺乏、口服避孕药、妊娠、生育和哺乳、高泌乳素血症、吸烟、自身免疫以及以棒状杆菌为主的微生物感染有关[5]。本病常发生于产后几年以内的非哺乳期女性，临床以单侧或双侧乳房出现肿块为主要表现，多数伴有疼痛，肿块可单发或多发，触诊质地韧硬，活动度尚可，边界欠清，可伴有同侧腋窝淋巴结增大。急性期可伴有局部皮肤红肿、脓肿形成甚则破溃，破溃后窦道流脓，经久不愈。部分患者可并发下肢结节性红斑，且糖皮质激素治疗有效，故有学者考虑本病与自身免疫因素相关[6]。本病的影像学检查缺乏特异性，超声检查为本病的主要检查和鉴别手段[7]，且由于本病病程发展时期的不同及病灶波及范围的差异，彩色多普勒超声下的表现亦不尽相同。有学者根据其彩色多普勒超声下不同表现将其分为4型[8-10]：①结节(或)肿块型:表现为远离乳晕区腺体内不均质低回声团，内部可见液性无回声区，周边可见高回声环，肿块边缘多呈分叶和成角状；②管样型:表现为不均质低回声内向组织间隙伸展的更低回声的不规则管道状、条索状结构，可互相贯通；③片状回声型:腺体内形态不规则的片状低回声或混合回声，部分见液性无回声区，后方回声增强，多局限在一个象限内，部分周边可见毛刺、成角；④弥漫型:表现为腺体弥漫性回声紊乱、减低，周围脂肪层回声增强，常跨越2个及以上象限，象限之间可由窦道或瘘管相通。穿刺或术后病理检查对于本病的诊断具有重大参考价值。本病的治疗方案现亦不统一，主要治疗方法有手术治疗、免疫抑制治疗、抗分枝杆菌治疗和中医药治疗等,每种治疗方法各有优缺点[11]。

2.3诊断措施 副乳肉芽肿性乳腺炎国内外罕见报道，目前尚无统一诊断标准。由于本病与发生于乳房的肉芽肿性乳腺炎临床表现相似，故本病的诊断可参考乳房肉芽肿性乳腺炎。结合副乳肉芽肿性乳腺炎临床特点、文献报道及临床经验，以下几点可作为其诊断参考：①有明确副乳区外伤史或无明确诱因，已婚经产妇女，产后几年内发病[12]。②临床表现为副乳区肿块伴或不伴疼痛，或红肿，或成脓，或破溃流脓等炎症表现。③专科查体可见副乳区局部隆起，伴或不伴皮肤红肿，若破溃可见窦道外口，或可见脓性分泌物溢出，触诊副乳区局部腺体增厚，可触及质韧硬肿块，形态欠规则，边界不清或欠清，可有触痛，脓肿形成时可有波动感，伴或不伴同侧淋巴结增大。④乳腺超声检查提示副乳腺内局部腺体层增厚，腺体内可见结节状、条索状及管状等不规则低回声区或低无回声混杂区，若成脓时可见流动信号，若破溃可见窦道。⑤常规抗生素或糖皮质激素治疗无效或欠佳且易于反复。⑥穿刺或术后病理检查提示小叶间导管周围和小叶内见多种炎性细胞浸润,以中性粒细胞为主,可有单核细胞、上皮样细胞和多核巨细胞浸润,可伴有脂肪坏死,炎症可融合,无干酪样坏死[13]。

2.4鉴别诊断 副乳肉芽肿性乳腺炎需与发生于副乳的其他具有炎症性表现的疾病相鉴别，如副乳急性乳腺炎及副乳浆细胞性乳腺炎等。副乳肉芽肿性乳腺炎虽与上述两种疾病都有副乳区炎症表现，且超声下表现相似，难以区分。然而副乳急性乳腺炎发生于哺乳期，可伴或不伴乳房急性乳腺炎，由于为细菌感染所致，故抗生素等常规抗感染治疗有效；而副乳肉芽肿性乳腺炎多发生于非哺乳期，非细菌感染，故抗生素治疗难以治愈。副乳浆细胞性乳腺炎虽也发生于非哺乳期，但有国内学者研究发现浆细胞性乳腺炎一般发生于乳头和乳晕周围[14]，而肉芽肿性乳腺炎好发于远离乳头和乳晕的外周小叶单位，然而由于副乳发育程度一般较正常乳房相对局限，且大多数副乳乳头和乳晕发育不全，因此难以通过发病部位将副乳浆细胞性乳腺炎及副乳肉芽肿性乳腺炎区分开来，但穿刺或术后病理检查可鉴别此两种疾病。不同于副乳肉芽肿性乳腺炎病理检查慢性炎症、肉芽肿形成，副乳浆细胞性乳腺炎病理检查可见乳腺小导管轻度扩张,腺管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润[15]。

2.5治疗方法 临床上对肉芽肿性乳腺炎治疗的文献报道较多[16-18]，但最佳治疗方案现仍未达成共识。肉芽肿性乳腺炎单纯抗生素、糖皮质激素和中药治疗效果不理想。目前临床医生认为对肉芽肿性乳腺炎术前使用中药、抗生素或糖皮质激素缩小病灶范围，促使炎症局限，然后再适时行手术干预，能取得一定效果[19-20]。临床需根据肉芽肿性乳腺炎患者病情不同，制定个体化治疗方案。由于副乳肉芽肿性乳腺炎鲜有报道，故乳房肉芽肿性乳腺炎的治疗思路可提供借鉴。目前见于文献报道的副乳肉芽肿性乳腺炎仅有2例[21-22]，均在抗生素、糖皮质激素或中药治疗控制局部炎症后，行手术切除后痊愈。1例初始采用口服糖皮质激素联合脓肿穿刺后腔内糖皮质激素冲洗治疗，1周后病情缓解出院，再1周后复发，采用抗生素联合中药口服，并适时应用手术彻底切除副乳达到痊愈[21]；另1例直接采用口服中药促进局部炎症稳定后，手术介入切除副乳痊愈[22]。本文例1发病时以肿块型为主，尚未成脓破溃，且炎症范围局限，病灶范围不大，术前使用抗生素进一步控制炎症后，实施副乳病灶全切除术，术中填补缺损组织瓣，由于术中组织缺损少，故可行一期缝合。例2肿块破溃流脓，术前予中药口服控制炎症，待病灶范围缩小后，炎症范围仍相对偏大，若行一次性根治手术切除病灶，则缺损组织过多，创腔范围大，难以行一期缝合，故选择局部病灶锐性清疮术，术中打开脓腔，吸除脓液，并锐性清除周边坏死组织，红油纱条填塞缺损区，术后间断红油纱条换药促进新生肉芽组织生长，直至愈合，但此种术式存在机体自身愈合导致切口外形不佳的情况，若患者注重副乳区术后美观，后期可行二次手术解决副乳外形问题。目前文献报道的2例副乳肉芽肿性乳腺炎术后1年均未复发[21-22]，但其远期复发情况有待进一步随访。关于副乳肉芽肿性乳腺炎具体的治疗方式孰优孰劣由于样本量有限难以评估，但术前药物干预联合手术治疗是当前面对此种罕见疾病的一种可靠治疗思路，对此病尚未达成诊疗共识时，此种治疗思路可供参考，更优化的诊疗方案有待进一步临床研究探讨。

2.6误诊原因分析 ①临床罕见。由于目前教材尚无肉芽肿性乳腺炎的记载，仅文献中有所报道，且其病因诊断及治疗尚无统一标准，而发生于副乳的肉芽肿性乳腺炎更是鲜有报道，经验不足的临床医生尤其是非乳腺专科医生及基层医生若未能及时更新对于本病的知识，极易误诊。②缺乏特异性临床表现及检查手段。由于副乳肉芽肿性乳腺炎缺乏特异性临床表现及检查手段，故临床医生对于其和发生于副乳的其他乳腺炎界定不清，易造成误诊。本文2例均曾于外院就诊，诊断为乳腺炎，未能给出准确诊断，即是由于本病临床表现及彩色多普勒超声下表现与副乳其他类型乳腺炎表现相似所致。③病理诊断存在盲区。副乳肉芽肿性乳腺炎病理上需与副乳浆细胞性乳腺炎相鉴别。本文2例中1例曾在外院行穿刺活组织病理检查,提示左副乳炎症性病变，此种诊断较为笼统，未能明确作出肉芽肿性乳腺炎的病理诊断，可见病理科医生对于肉芽肿性乳腺炎的病理认知尚有不足，病理认知有待进一步提高。

2.7防范误诊措施 ①临床医生尤其是非乳腺专科医生及基层医生应及时更新临床认知，通过文献、会议及进修学习等多渠道、多途径加强对肉芽肿性乳腺炎认知，拓展诊疗思维，临床接诊发生于乳腺或副乳的炎症性疾病患者时不可仅将诊疗思维局限于急性乳腺炎和浆细胞性乳腺炎等。②病理科医生应更新知识储备，需能明辨肉芽肿性乳腺炎，不可将其与浆细胞性乳腺炎及急性乳腺炎等其他炎症性疾病相混淆。③深化肉芽肿性乳腺炎及副乳肉芽肿性乳腺炎的临床研究，促进多地区、多中心对于本病诊疗的交流与探讨，制定合理和规范的诊疗标准，促进诊疗规范化，尽早将本病纳入教材以普及临床认知。