伴腹腔积液及癌抗原125升高女性盆腔结核误诊为卵巢癌临床分析

苏雅琴，董晓瑜

盆腔结核是一种女性生殖器炎症，由结核分枝杆菌感染所致，多为继发，临床上约10%肺结核患者伴有生殖器结核[1]。因女性盆腔结核患者低热和盗汗等结核中毒症状不明显，所以结核诊断常被忽略，尤其是伴腹腔积液及癌抗原(CA)125升高者，极易误诊为卵巢癌而采取手术治疗。为减少或避免女性盆腔结核的误诊误治，本文对误诊为卵巢癌的伴腹腔积液及CA125升高女性盆腔结核2例的临床资料进行回顾性分析如下。

1 病例资料

【例1】女，62岁。因腹胀、食欲不振伴进行性消瘦20 d入院。患者20 d前无明显诱因出现腹胀,进食后加剧，不伴发热、畏寒及胸闷、气短等不适。于当地医院查CA125 813.50 U/ml；心脏及腹部彩色多普勒超声检查示心包积液、腹腔积液，给予对症治疗(具体不详)效果欠佳。患者自发病后体质量减轻约5 kg，为求进一步诊治入住我院消化科。无结核病史。查体：体温36.7℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压138/76 mmHg。心脏及肺部查体未见明显异常。腹略膨隆，移动性浊音阴性。初步诊断：腹腔积液待查：消化道肿瘤？妇科肿瘤？查红细胞沉降率30.00 mm/h,C反应蛋白17.07 mg/L,D二聚体915.00 ng/ml,CA125 1101.00 U/ml。妇科彩色多普勒超声检查示盆腹腔积液；胸部、全腹及盆腔CT检查示右肺感染、双肺多发结节、双肺多发纤维灶、右侧胸膜肥厚；心包积液；腹部肠管部分堆积，局部气液平面，不全肠梗阻待排除；腹膜弥漫性增厚，盆腹腔少量积液。入院后给予禁食、灌肠、补液及抗感染等对症处理3 d，效果欠佳，因考虑患者腹腔积液系妇科恶性肿瘤所致，遂请妇科医师会诊，诊断：卵巢癌？腹膜癌？肺部感染、心包积液、不全肠梗阻，转入妇科治疗。入科后行后穹隆穿刺术，抽出淡黄色腹腔积液约40 ml送检，腹腔积液常规检查：Rivalta试验阳性;腹腔积液病理检查结果显示部分间皮细胞及淋巴细胞，未找到癌细胞。血结核抗体IgG和IgM检测均阴性。因患者CA125异常升高、盆腹腔积液及腹膜增厚，考虑不除外来源于腹膜或卵巢的恶性肿瘤，遂行腹腔镜探查术，术中见淡黄色盆腔积液约50 ml,于肠管、腹膜表面及大网膜可见散在粟粒样结节，子宫前壁及后壁粘连带包裹，子宫及双侧卵巢表面可见粟粒样结节，双侧输卵管未见异常。子宫、卵巢及腹膜多点取活组织送冷冻病理检查回报：部分卵巢组织伴皮质间质增生；腹膜可见上皮样肉芽肿形成伴坏死，结核不能除外。术后病理检查示腹膜肉芽肿性病变，建议进一步检查以除外结核。行腹腔积液抗酸染色阴性。考虑盆腔结核、肺部感染、心包积液及不全肠梗阻，转入胸科医院治疗。入院后给予规范抗结核治疗21 d，患者腹胀消失，排便恢复正常，查CA125 178.50 U/ml，出院。现继续规范抗结核治疗中。

【例2】女，49岁。因腹胀和食欲不振2个月入院。患者2个月前无明显诱因出现腹胀和食欲下降；1个月前出现发热，在当地医院行超声检查示盆腹腔积液，腹腔穿刺抽出淡黄色腹腔积液约1500 ml，病理检查未发现癌细胞，行结核菌素试验阴性，给予抗生素治疗(具体不详)，发热症状不能缓解，最高38.4℃，无咳嗽及咳痰等不适，为求进一步诊治入住我院消化科。既往身体健康，无结核病史。查体：体温38.2℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压136/102 mmHg。心脏及肺部检查未见明显异常。腹部触诊柔软，移动性浊音阴性。初步诊断：腹腔积液待查：消化道肿瘤？妇科肿瘤？发热待查。查红细胞沉降率30.00 mm/h，CA125 355.20 U/ml。行盆腔超声检查示盆腹腔内肠间隙可探及不规则液性暗区，内可见肠管漂浮。盆腔CT检查示卵巢癌不除外。给予左氧氟沙星抗感染治疗1周后，体温降至正常，因考虑不除外卵巢癌，转妇科行腹腔镜探查术，术中见盆腔内淡黄色积液约100 ml,盆腹腔内肠管、大网膜及腹膜表面可见弥漫性粟粒样结节，子宫及双侧卵巢、输卵管表面布满粟粒样结节，余未见异常。切除部分结节送快速冷冻病理检查示肉芽肿性炎症，局灶伴坏死，结核可能性大。遂以盆腔结核转入胸科医院。入院后经规范抗结核治疗70 d后，腹腔积液消失，CA125降至正常出院。出院后继续给予规范抗结核治疗。现继续规范抗结核治疗中。

2 讨论

2.1临床特点 结核病是结核分枝杆菌导致的慢性感染，为最致命的感染性疾病[2]。女性盆腔结核是结核病的一种，多为继发性感染所致，传播途径主要为血行传播，其次为直接蔓延[3]。其临床表现为发热、腹痛、腹胀、月经不调、消瘦及不孕等，因其多缺乏结核特异性的症状和体征，而腹胀、腹痛、腹腔积液及CA125异常升高等临床表现与晚期卵巢癌相似，故临床上常误诊为卵巢癌，但这两种疾病的治疗原则完全不同，盆腔结核首选规范抗结核治疗，而卵巢癌则无论期别都首选手术治疗，为避免误治，二者的鉴别尤其重要。

2.2诊断及鉴别诊断

2.2.1通过临床表现进行诊断和鉴别诊断:盆腔结核患者通常无明显结核病史及典型结核中毒症状，与卵巢癌临床表现存在许多相似之处，因此容易造成误诊[4-5]。如盆腔结核多具有与晚期卵巢上皮癌类似的腹盆腔钝性疼痛[6-8]，二者都可有伴腹腔积液导致的腹胀，且在腹腔积液中查到结核分枝杆菌或癌细胞的概率很低，所以二者不易鉴别。但仔细分析，二者并非无鉴别诊断依据，从性状来讲，卵巢癌腹腔积液多为血性漏出液，而盆腔结核腹腔积液多为草绿色渗出液；虽然盆腔结核及晚期卵巢癌都可伴发热，但晚期卵巢癌患者发热率较盆腔结核患者低，故临床上对伴低热，尤其是波动热，且类似本文患者应注意考虑结核。

2.2.2通过实验室检查进行诊断和鉴别诊断：结核菌素试验是结核病诊断的重要手段之一，但影响因素较多，许多免疫功能低下及重症结核患者结核菌素试验可呈阴性反应。盆腔结核病原学检查为通过痰涂片和培养查找结核分枝杆菌，但因盆腔结核多为继发性感染，故患者痰培养常为阴性；腹腔积液结核分枝杆菌培养阳性率也很低，难以提供诊断依据。本文例1血结核抗体IgG和IgM检查均阴性；例2结核菌素试验阴性。红细胞沉降率升高虽然可提示结核处于活动期，但无特异性。本文2例均有红细胞沉降率升高。CA125 是来源于体腔上皮的糖类抗原，卵巢肿瘤、子宫内膜异位症及盆腔感染等均可使其升高。虽然CA125升高无特异性，但对于经验性治疗中确诊结核病有重要意义，临床上经抗结核药物治疗2周后，盆腔结核患者CA125即可进行性下降[9]。结核感染T细胞斑点试验是目前检测结核感染的最敏感方法，敏感度和特异度较结核菌素试验高，假阳性率和假阴性率较结核菌素试验低，并且其敏感度不受机体免疫状态的影响[10-12]。近年有学者报道，对腹腔积液中腺苷脱氢酶(ADA)检测有助于结核性腹腔积液的诊断，结核性腹腔积液中ADA多>20 U/L，而癌性腹腔积液中ADA常≤20 U /L[13]，所以当我们考虑结核性腹腔积液时，可将腹腔积液ADA作为观察指标之一。

2.2.3通过影像学检查进行诊断和鉴别诊断：影像学检查在女性盆腔结核和卵巢癌的鉴别诊断方面有一定价值。盆腔结核患者腹部CT检查特点为平滑腹膜增厚、混浊大网膜及盆腔各脏器表面云絮状增厚软组织影[14]；而卵巢癌患者腹部CT检查多表现为结节状腹膜增厚与结节状或饼状大网膜。但临床诊断时接诊医生也不能过分依赖影像学检查结果，应结合患者病史、临床表现及实验室检查结果等综合全面对患者病情分析进行诊断。本文例2盆腔CT检查即提示卵巢癌不除外。

2.3治疗及预后 抗结核治疗分为药物治疗、支持治疗及手术治疗，药物治疗对多数女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量和全程的原则。支持治疗包括劳逸结合和加强营养。手术治疗需要严格掌握手术适应证。一般生殖器结核经药物治疗均可取得良好效果。

2.4误诊原因分析

2.4.1对女性盆腔结核警惕性不够：女性盆腔结核多为继发感染，发病时肺内原发灶可能已被吸收，且部分患者否认肺结核病史或结核接触史，加之盆腔结核发病率较低，故临床医生常忽略盆腔结核诊断。而卵巢癌作为妇科恶性肿瘤，因病情进展快，预后差，病死率高，所以无论患者还是临床医生都对其极为重视，在诊断时会首先考虑卵巢癌可能。本文2例均无明显结核病史，亦无咳嗽和咳痰等典型肺结核症状，导致临床医生放松了对盆腔结核的警惕性。

2.4.2临床表现不典型：女性盆腔结核患者常缺乏低热和盗汗等典型结核临床症状与体征。本文2例临床均表现为腹胀、食欲下降，腹腔积液，1例明显消瘦，这些症状与卵巢癌临床表现十分相似，易造成误诊。

2.4.3对CA125临床意义缺乏认识：CA125 作为卵巢癌最常用的肿瘤标志物，其升高不仅见于卵巢癌，还可见于子宫内膜异位症、腹膜炎症反应及胃肠道肿瘤腹膜转移等疾病。若接诊医生仅把CA125升高和卵巢癌相关联，而忽略了盆腔感染及结核等疾病所致的CA125升高可能，也易导致误诊。本文2例初期CA125分别为 813.50 U/ml及355.20 U/ml，而临床上一般CA125>200 U/ml多与卵巢恶性肿瘤相关，故临床医生忽略了盆腔感染导致CA125异常升高可能，从而导致误诊。

2.4.4结核特异性检查阳性率低：结核菌素试验和腹腔积液查找抗酸杆菌是确诊结核的特异性检查，但结核菌素试验受许多因素影响，结果可能出现假阴性；腹腔积液抗酸杆菌查找阳性率低，常不能提供诊断依据。本文例1腹腔积液抗酸染色阴性，例2结核菌素试验阴性。

2.4.5过分依赖影像学检查结果：超声检查虽为检查腹腔积液的方式之一，但无法鉴别是结核性还是癌性腹腔积液[15]。本文2例超声检查虽提示盆腹腔积液，但均未能提示结核性或癌性腹腔积液，对临床医师鉴别诊断无较大帮助。王登凤等[16]报道盆腹腔结核CT检查具有特异性表现。但临床医生不能过分依赖影像学检查结果对疾病进行诊断，以免误诊误治。本文2例均曾行超声和CT检查，例1仅提示盆腹腔积液，例2提示盆腹腔积液且卵巢癌不除外，若接诊医生过分依赖影像学检查结果易导致误诊。

2.5防范误诊措施 ①仔细询问病史，提高对盆腔结核警惕性。②认真分析CA125升高及其他检查结果的临床意义，并联合血清人附睾蛋白4检测，以提高盆腔结核诊断的特异度和敏感度。③结核感染T细胞斑点试验和腹腔积液ADA检测对结核病诊断和鉴别诊断有一定价值，临床诊断盆腔结核时可借鉴。④临床上对类似本文诊断困难患者必要时可行腹腔镜探查术或剖腹探查术，以早确诊和早治疗，防止误诊误治。