双胎新生儿早发型李斯特败血症剖析

樊师杰，韦义军

（柳州市妇幼保健院新生儿科，广西 柳州 545001）

李斯特菌败血症是一种常见的由于感染单核细胞增多性李斯特菌（LM）引起的人畜共患病。老年人、孕产妇、新生儿及免疫功能低下者为易感人群，孕妇感染李斯特菌的风险是普通人群的13～100倍，在感染后可能出现脑膜炎、流产、死产相关的不良结局。目前其发病率有逐年上升趋势，李斯特菌病在全球范围内都有一定的传播，统计结果表明，在新生儿中其发病率最高。以下具体报道2018年6月1对双胎新生儿此类患者在我院的治疗情况。

1 临床资料

双胎小毛，男，胎龄37+3周，因“足月低体重儿”入院，因“胎儿窘迫”剖宫产第二个娩出，出生体重2450 g，羊水清，量中，球拍状胎盘，Apgar评分均评10分。入院查体无特殊。入院查血常规五分类：白细胞数7.80×109/L，红细胞数4.90×1012/L，血红蛋白146 g/L，血小板数292×109/L，中性粒细胞百分比70.1 %，淋巴细胞百分比23.9%，红细胞压积45.8%；C反应蛋白15.04 mg/L；X线胸片示：两肺纹理增多。入院后予头孢呋辛抗感染治疗。生后16小时患儿出现气促、反复呼吸暂停、发热、反应差等表现，复查血常规五分类：白细胞数4.18×109/L，血小板数212×109/L，中性粒细胞百分比87.6%，淋巴细胞百分比11.2%，C反应蛋白 138.17mg/L。降钙素原测定：40.68 ng/mL，凝血七项：凝血酶原时间20.9 S，高于标准值，活化部分凝血酶原时间82.9 S，凝血酶时间20.6 S，纤维蛋白原C 1.41 g/L，抗凝血酶Ⅲ47.6%，D-D聚体3.20 ug/mL，纤维蛋白（原）降解产物112.70 ug/mL，B族链球菌检测：阴性。复查胸片提示：新生儿肺炎。

双胎大毛，女，因“足月低体重”入院，出生体重2450 g，羊水清，量中，Apgar评分均评10分。入院查体无特殊，感染指标未见明显异常，予头孢呋辛预防感染。生后第2天患儿出现高热，体温39°C，伴气促，复查血常规五分类：白细胞数11.37×109/L，血小板数125×109/L，中性粒细胞百分比71.4%，淋巴细胞百分比20.6%；C反应蛋白140.50 mg/L。

2 病情观察与临床治疗

双胎小毛予nCPAP治疗失败后改气管插管呼吸机辅助通气，抗菌药物升级为美罗培南，并予丙种球蛋白调节免疫、血浆补充凝血因子、物理降温等治疗。出现发热后查脑脊液常规：白细胞数3.00×106/L，红细胞数22.00×106/L，红细胞形态未见异常，淡黄色，透明，细胞总数25×106/L，潘氏实验阳性（+）；脑脊液生化：葡萄糖3.72 mmol/L，乳酸脱氢酶49 IU/L，氯122.3mmol/L，蛋白651.70 mg/L。脑脊液涂片未找到隐球菌、结核分枝杆菌；脑脊液培养阴性。生后第3天血培养结果回报：李斯特菌。予加用氨苄西林舒巴坦抗感染治疗，同时予输血小板补充血小板、输红细胞纠正贫血、微小剂量肝素钠治疗DIC、补钙等治疗，发病1周复查脑脊液常规：白细胞数54.00×106/L，红细胞数6.00×106/L，红细胞形态未见异常，单个核细胞百分比85.00%，多个核细胞百分比15.00%，淡黄色，透明，无凝块，细胞总数60×106/L，潘氏实验阳性（+）；生化一套：葡萄糖1.63 mmol/L，乳酸脱氢酶55 IU/L，氯135.2 mmol/L，蛋白1853.70 mg/L；脑脊液涂片未找到隐球菌、结核分枝杆菌，脑脊液培养阴性。生后11天完善头颅MRI提示：（1）第五脑室形成；（2）双侧乳突粘膜增厚。联合抗感染2周后患儿病情好转，改为单用氨苄西林舒巴坦抗感染，后复查血培养、脑脊液、血常规、CRP均阴性，治愈出院。总住院时间35天。出院诊断：（1）新生儿败血症，（2）化脓性脑膜炎，（3）弥散性血管内凝血，（4）新生儿肺炎，（5）呼吸衰竭，（6）新生儿贫血，（7）低钙血症等。出院后随访患儿6个月，未见异常。

双胎大毛，血培养及脑脊液均阴性，予美罗培南联合氨苄西林舒巴坦抗感染治疗两周，治愈出院，诊断：1.新生儿败血症，2.新生儿肺炎等，随访6个月，未见异常。

3 文献复习

自万方数据及同方知网期刊全文库检索国内报道84例新生儿李斯特菌败血症[1-4]。包括本文共86例，其中男52例，女34例，早产儿46例，足月儿40例，临床表现：呼吸异常65例，发热36例，反应差50例，其他尚有窒息、胃肠道异常、皮肤出血点、DIC等临床表现，无明显特异性。实验室检查，CRP升高69例，外周血白细胞升高42例，外周血白细胞下降17例，诊断化脓性脑膜炎33例，治疗上最终选择为青霉素、氨苄西林、万古霉素、美罗培南等单用或联合用药治疗。治愈55例，治疗无效死亡11例，好转12例，8例因严重并发症原因入院后很快自动出院。

4 讨 论

L M 广泛存在于自然界中，具有耐酸耐盐的特性，能在干燥环境中生存数月，在4℃条件下也可有效的繁殖，对人类健康会产生一定危害。这种细菌可通过粪-口感染。新生儿中其发病率可达到52.8/10万人。病死率也高于五分之一，和其他肠道致病菌相比危害更严重[5]。LM 对胎盘的感染性高，自体免疫无法有效的应对。孕后期 3 个月感染 LM的可能性高于标准值，相关的病症如发热、腹泻等。回顾本例孕妇孕早期有进食冷藏食品，并出现腹泻、发热等症状，产前胎心监护示晚期减速；产后出现大出血，DIC，经子宫切除、哌拉西林他唑巴坦抗感染、抗DIC等治疗后治愈，结合患儿母亲病史与患儿为LM感染，考虑其母亲亦为LM感染。LM感染临床上分为:早发型感染（出生7天内），迟发型感染（生后＞1周）[6]。迟发型感染最常见形式是脑膜炎。而早发型生后3 d内产生明显症状的主要和宫内感染有关，患儿的病症包括败血症、肺炎等，一般不会出现化脓性脑膜炎。统计结果表明新生儿李斯特菌败血症主要和宫内感染相关，出生后一般并发羊水污染等。本例患儿属早发型感染，临床特点有：（1）因“宫内窘迫”剖宫产出生。（2）双胎均为生后72小时内发病，均有发热，呼吸困难，反应差等表现，病情进展迅速；（3）血常规示血小板进行性减少，白细胞异常，CRP、降钙素原明显升高。（4）双胎小毛血培养见单核细胞增多性李斯特生长；因此，考虑患儿LM感染是发生在宫内。双胎大毛尽管为双绒毛膜双羊膜囊双胞胎，血培养阴性，但双胎患儿的临床症状十分相似，均表现为感染性疾病，经相同的抗感染方案治疗后，病情均得到迅速的控制，考虑同为LM感染。由此可见早期细菌培养阳性，明确诊断是LM治疗成功的关键。对晚发型患儿而言，出现化脓性脑膜炎的可能性明显提高，不过基于胎盘LM感染情况下，同样的会对患儿脑实质和脑干产生影响而引发脑炎，在此情况下很可能产生严重的爆发式感染[7]。本报告双胎小毛生后16 h即出现气促、反复呼吸暂停，发热等症状，血培养中发现了LM，首次查脑脊液并未见明显异常，但在抗感染1周后复查脑脊液仍符合化脓性脑膜炎的改变。据此分析可知单次腰穿正常情况下也无法完全排除此种脑膜炎，因而一旦明确LM感染，应多次做腰穿，以排除神经系统并发症，以免延误诊治。此外尚可结合头颅MRI来共同诊断及评估。LM细胞膜上有多种青霉素结合蛋白，其不和头孢类结合，因而头孢菌素对这种病菌一般无效[8]，LM感染者在治疗过程中，一般选择氨苄西林或青霉素，在对青霉素敏感情况下和替换红霉素、万古霉素等。氨基糖苷类在实际的应用过程中会产生一定肝肾毒性的问题，因而不优先选择。这种疾病出现后红霉素为抑菌药一般也不选择。青霉素的效果很明显，不过实际应用中容易产生耐药性，因而一般应该适当的根据血常规、CRP、PCT检查结果来确定出是否联合其他抗生素。根据经验可知对危重病例优先选择万古霉素联合美罗培南。本例双胎均予美罗培南联合氨苄西林舒巴坦抗感染，双胎大毛败血症有效抗菌素疗程14天，双胎小毛合并化脓性脑膜炎有效抗菌素疗程34天，直至临床症状消失，连续2次血培养阴性，其他相关指标也正常。这和文献研究中此类感染者用药应3～4周的结果相符合。

5 小 结

新生儿李斯特菌败血症是一种常见的感染类疾病，其危害大，病死率高，因此新生儿LM感染预防一定要从孕期开始。应该对这种病菌感染的相关知识加大宣传力度，告知孕期女性尽可能远离可能感染李斯特菌病的食物。孕期李斯特菌病的病症不明显而一般没有引起关注，当发现感染征兆特别是妊娠期发热、腹泻时，应该做好检查工作，及时的对孕妇的血、尿、胎盘相关的样本进行检查。并早期积极合理、足量用药治疗。对出生时有感染高危因素的新生儿需要重点进行检查，如血常规、CRP、CSF等检查，且做好追踪工作，在此基础上进行综合分析判断，确定出李斯特菌病，为其后的治疗提供支持。