穴位埋线治疗卒中后肩关节半脱位疗效及对血清TNF-a、IL-6的影响

方丽娜,那尔布力·巴合提别克,牛相来,汪秀梅,周钰

·临床研究·

穴位埋线治疗卒中后肩关节半脱位疗效及对血清TNF-a、IL-6的影响

方丽娜,那尔布力·巴合提别克,牛相来,汪秀梅,周钰

(新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐 830000)

观察穴位埋线治疗卒中后肩关节半脱位临床疗效及对血清肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白细胞介素-6(IL-6)因子水平的影响,探讨抑制炎症反应的相关机制。将92例卒中后肩关节半脱位患者按1:1:1随机分3组,共剔除2例,最终每组30例。埋康组采用康复训练加穴位埋线;针康组采用康复训练加针刺治疗;康复组采用单纯康复治疗。分别于治疗前后采用Fugl-Meyer(FMA)上肢运动能力、视觉模拟评分(VAS)及血清TNF-a、IL-6炎性因子水平进行评价。治疗后3组患者Fugl-Meyer及VAS评分比较差异有统计学意义(＜0.05);血清TNF-a、IL-6炎性因子水平降低(＜0.05);3组中埋康组疗效最优;且3组治疗前后组内比较差异均有统计学意义(＜0.05)。穴位埋线能改善卒中肩关节半脱位患者上肢肩痛及运动功能,降低机体炎症性应激反应。

针刺疗法;中风后遗症;卒中;埋线;肩关节半脱位;视觉模拟评分;Fugl-Meyer上肢运动能力;肿瘤坏死因子-a;白细胞介素-6

卒中为当今致死率、致残率、发病率“三高”的疾病之一,是世界范围内慢性难治性疾病。本病因致残率高造成瘫痪一侧肢体功能丧失甚至言语、认知等不同程度的功能障碍,使患者及其家庭痛苦不堪[1-3]。由于治疗不及时、治疗缺失、中枢神经损伤程度及患者和家属配合度、经济等多方因素导致患肢不同程度残疾,严重者甚至永久性废用。肩关节半脱位又为盂肱关节半脱位(glenohumeral subluxation, GHS),是卒中后偏瘫侧上肢常见的并发症[4-6]。许多患者因肩关节长期半脱位导致上肢功能丧失,出现一系列肩手综合征疼痛、挛缩、肌张力增高等,恢复较慢甚至无法恢复。国内报道卒中患者GHS发生率为60%～70%[7],国外报道GHS发生率为17%～81%[8],尽管在积极的预防和治疗下仍以8.7%的速度逐年增加[9],GHS的发生阻碍卒中偏瘫侧整个上肢功能恢复进程。穴位埋线是针灸传承与创新的现代疗法,是将中医学基础理论、针灸经络腧穴学集合现代物理学的产物,本研究应用穴位埋线疗法的作用机制和长效针灸刺激优势,对穴位、神经传导刺激及中枢效应等产生的综合作用,观察卒中GHS患者的临床疗效及对神经功能恢复的促炎因子水平影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择新疆医科大学第一附属医院2015年3月至2018年6月针灸推拿科、康复科和神经内科门诊及病房患者92例,采用随机数字表法,按1:1:1比例分为埋康组、针康组、康复组3组。康复期间不慎摔倒致病情变化1例,未坚持治疗脱落1例,共剔除2例,每组30例,3组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 卒中诊断标准

参照1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准[10]。

1.2.2 肩手综合征诊断、分期标准

参照《脑卒中的康复评定和治疗》[11]。

1.3 纳入标准

①偏瘫侧上肢肩峰与肱骨头的距离＞14 mm;②坐位肩峰下能够触及凹陷,偏瘫侧上肢肩峰与肱骨头之间的距离比健侧大10 mm以上;③为初次发作,治疗期间均处于意识清楚状态,可自行配合康复训练;④患者及其家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合卒中、肩手综合征诊断标准及纳入标准者;②急性期患者和/或病情危重未稳定者;③有意识障碍、认知功能障碍者;④严重的脏器功能损伤、精神障碍患者;⑤因脑肿瘤、肩关节局部外伤、脑部外伤等病引起者;⑥中途放弃者。

2 治疗方法

所有患者均给予康复训练。3组于治疗30 d后进行评价。

2.1 康复组

采用康复训练[12]治疗。正确体位摆放在整个康复训练中起重要作用,①平仰卧位,患侧上肢肩胛部用薄物轻轻垫起,主要起到使肩关节保持正确内上方的解剖位置。②将上臂向肩关节方向轻推,肘关节处于屈曲位成90°角,腕关节处于背屈位30°角,避免患侧卧位。③坐位,用三角巾悬吊法固定瘫痪侧上肢,目的是防止自然下垂,不使肩关节长期处于半脱位状态而出现水肿。其次采用肩关节主动、被动运动疗法,Bobath技术和日常生活能力训练等。患者在进行康复训练时,随时评估其肌张力,主被动训练应以不引起疼痛为宜,避免关节及周围组织的损伤。增强患者的信心和鼓励患者,让患者主动配合并参与康复训练。训练每日1次,10 d为1个疗程,共治疗3个疗程。

2.2 埋康组

在康复组基础上加穴位埋线。依据《针灸学》[13],取颈部C2-3、C5-6和C6-7夹脊穴,肩部肩井、肩髃、肩贞、肩髎、肩中俞、臑俞、臑会、臂臑穴,均为患肢单侧取穴。将0号羊肠线1.5 cm穿入9号一次性埋线针具[生产许可证号为苏食药监械生产许2001-0482号,注册证号为苏食药监械(准)字2014第22070887号,执行标准为YZB/苏0729-2014]内,把埋线针迅速刺入穴位,得气后推进针芯将线埋入穴位内,退出针管,消毒并按压针孔片刻,无菌棉球覆盖,嘱24 h内勿洗澡,避免大量运动出汗以防感染。埋线治疗15 d 1次,共治疗2次。

2.3 针康组

在康复组基础上加针刺治疗。选穴同埋线组选穴,针刺得气后留针30 min。针刺每日1次,10 d为1个疗程,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Fugl-Meyer(FMA)功能评定法[14]

观察治疗前后偏瘫侧上肢的运动功能,分数标准为0～2分,上肢33项,总分66分,分数越高疗效越好,上肢功能恢复越好。

3.1.2 肩关节疼痛程度评分

治疗前后采用视觉模拟评分(VAS)法[15],用10 cm长直线,记0～10分,两端分别表示“无痛”和“极痛”,依据患者的主观疼痛感受程度打分,分值越小疗效越好。

3.1.3 血清肿瘤坏死因子-a(TNF-a)和白细胞介素-6(IL-6)水平

于治疗前后分别抽取空腹外周静脉血,检测血清IL-6和TNF-a水平,IL-6检测指标由新疆医科大学第一附属医院检测完成,采用ELISA法及相应的检测试剂盒,试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供;TNF-a检测采用Cayman Chemical艾美捷科技有限公司提供的TNF-a(人) ELISA检测试剂盒-96次分析,采用双抗夹心法检测血清TNF-a。治疗后测得分值越小疗效越好。

3.2 统计学方法

采用SPSSl7.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,治疗前后比较采用检验,多重比较采用方差分析。计数资料采用卡方检验。以＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较

3组患者治疗前Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后Fugl- Meyer上肢运动功能评分与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05)。3组患者治疗后Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较差异有统计学意义(＜0.05)。统计法两两比较,埋康组与针康组比较差异有统计学意义(＜0.05),埋康组与康复组比较差异有统计学意义(＜0.01),针康组与康复组比较差异无统计学意义(＞0.05)。结果表明,埋康组上肢运动功能改善最优。详见表2。

表2 3组治疗前后Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与埋康组比较2)＜0.05,3)＜0.01

3.3.2 3组治疗前后VAS评分比较

3组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后VAS评分与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05)。3组患者治疗后VAS评分比较差异有统计学意义(＜0.05)。两两比较,差异均有统计学意义(＜0.05)。结果表明,3组治疗均能缓解肩部疼痛,埋康组缓解肩部疼痛最优。详见表3。

表3 3组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与埋康组比较2)＜0.05;与康复组比较3)＜0.05

3.3.3 3组治疗前后血清TNF-a和IL-6水平比较

3组患者治疗前血清TNF-a和IL-6水平比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后TNF-a和IL-6水平与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05)。3组患者治疗后血清TNF-a和IL-6水平比较差异有统计学意义(＜0.05)。两两比较,TNF-a检测中埋康组与针康组比较差异有统计学意义(＜0.05),埋康组与康复组比较差异有统计学意义(＜0.05),针康组与康复组比较差异无统计学意义(＞0.05);IL-6检测中3组间两两比较差异均有统计学意义(＜0.05)。结果表明埋康组治疗后血清TNF-a、IL-6炎性因子水平降低最明显。详见表4。

表4 3组治疗前后血清TNF-a和IL-6水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与埋康组比较2)＜0.05;与康复组比较3)＜0.05

4 讨论

肩关节半脱位多数在偏瘫早期就发生,且病程长不利于疾病恢复[16-17]。根据本病多年的研究进展来看,从物理疗法[18]、针灸治疗[19-20]、康复运动疗法[21-22]、药物治疗[23]及心理教育[24]等方面,取得了一定的疗效,方法虽多,仍缺乏持续有效的办法,并未有明显改善或根治上肢肩关节脱位及其运动功能障碍、疼痛、肌肉萎缩等症的有效方案[25]。近年来国内外众多学者认为卒中的发病与特异性单基因突变有关[26-27],其中包括肿瘤坏死因子(TNF)基因、白细胞介素-6(Ⅱ-6)基因,属于炎症细胞因子,在脑血管病的病理机制中炎性反应起着重要作用。国内外研究显示[28-29]出血性卒中由于出血沿神经束扩散使其分离,中断了神经纤维的生理性传导而产生神经功能损害;缺血性卒中由于脑组织缺血炎症反应增强,且IL-6的表达明显增加,是主要的促炎因子。国内研究报道[30]卒中发病过程可影响免疫系统分泌中性粒细胞和核细胞趋化因子,所分泌的趋化因子可促进IL-6的分泌,从而加速卒中的发展。另外脑缺血还可引起脑内肿瘤坏死因子(TNF-a)m RNA的表达,局部缺血的脑组织血脑屏障通透性增加,外周血中的单核巨噬细胞可进入脑组织,促使TNF-a等细胞因子增加,加速脑损伤进程。因此TNF-a和IL-6是机体炎症与免疫应答的重要调节因子,广泛存在于中枢神经系统的神经元、胶质细胞中,是参与脑缺血炎症反应过程的关键介质[31-32]。

针灸作为传统医学之一,是治疗脑缺血再灌注损伤后炎症反应的有效手段[33-34],长期的临床诊疗实践发现,针灸虽然有一定疗效和优势,但刺激时间短且有限、刺激量和程度都是影响疗效的因素,对于慢性顽固性疾病,疗效不能持久,随着医疗技术、科学技术的发展与实践,穴位埋线疗法越来越多地进入临床各种疾病的治疗中,弥补了针刺因时间和刺激程度导致的不足。卒中导致中枢神经系统损伤引起的GHS,肌力丧失、萎缩、疼痛等症状属于中医学“痹证”范畴,中枢神经损伤后的再生修复过程漫长甚至难以恢复,本病属于久病、难治疾病。因此许多临床医家都在积极探索新的有效经穴及刺激方式,穴位埋线是在传统针具和中医学理论、针灸穴位基础上逐步形成和发展,属“留针”,留针正是穴位埋线的奠基石。《灵枢·终始》:“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之,间日而复刺之。”说明慢性疾病的治疗效果和留针时间成正比关系。将人体可吸收的生物蛋白线通过特殊的埋线针具埋入人体穴位,对穴位产生生物理化刺激,同时又集合了组织疗法、刺血疗法、埋针效应及后作用效应,发挥长效、大剂量持久的针灸刺激,时间可长达15 d或更长。当进针同时产生的疼痛刺激、羊肠线被吸收后产生的组织疗效、埋针持久效应,不仅使刺激感传入到脊髓后角,经脊髓后角上传到大脑皮质,增强大脑中枢神经双向调控和诱发中枢神经功能重建,对神经细胞损伤、肢体运动功能恢复和运动模式的建立起显著的治疗作用[35-36]。同时埋线激发人体应激能力,通络调气,促进血液循环、加速淋巴系统回流,提高免疫系统功能[37]。

GHS好发于卒中软瘫期,由于肩关节的生理解剖特性,周围有内、外肩袖在肱骨头周围包绕,内层的冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌为内肩袖;外层的三角肌、斜方肌为外肩袖。共同防止肱骨头下滑并上牵肱骨,固定于关节盂内,内、外肩袖及其肌腱对保持肩关节稳定和活动度发挥正常功能起核心作用。卒中时中枢神经系统受损,受其支配的神经肌肉机能下降和丧失,肌肉萎缩、瘫痪难以维持肱盂关节正常位置,影响恢复,加之重力作用出现疼痛,久而久之造成不同程度残疾和挛缩,本研究根据解剖结构,三角肌主要由C5-7脊神经发出的腋神经支配,起肩关节外展、前屈和旋内作用;而卒中后由于损伤了副神经,由C2-3脊神经发出并支配斜方肌因此受到损伤,它主要参与提升和下降肩胛骨;因此卒中后肩关节脱位主要与这两块肌肉有关。其余的冈上肌、冈下肌及大圆肌由C5-6肩胛上、下神经同一神经根穿出支配,故选颈部C2-3、C5-6和C6-7棘突间旁开0.5寸的夹脊穴,深层为关节突关节点,相当于神经根的投影区,埋线刺激腋神经、副神经的神经根相应区域,同时提高其所支配的肌肉功能;再配合肩关节局部肩井(位于斜方肌中点)、肩髃(三角肌、冈上肌及其肌腱)、肩髎(位于三角肌、冈下肌)、肩中俞(位于斜方肌水平部)、臑俞(位于三角肌、冈下肌)、臑会(三角肌后束下缘)、臂臑(位于三角肌止点),所选穴位均为手三阳经络之腧穴,经络系统也是一套循环系统,手三阳经“从手走头”,三条经络循行均过肩部,根据针灸治疗学的近部取穴原则和本经配穴方法[13],刺激本经络的穴位可激发经络之气,促进上肢循环。通过肩部穴和颈部夹脊穴埋线,产生物理和生物理化刺激,从而在加强肩关节周围的血液循环的同时刺激神经根,促进肩部神经肌肉兴奋性和刺激诱发传导功能的恢复,增强大脑中枢神经双向调控和诱发中枢神经功能重建,加快神经再生过程及运动能力恢复,减轻肩痛,提高肌力。

本次研究的治疗首先有穴位的作用,其次有激发经络之气促进上肢循环,“通其经脉、调其气血”之功效,将中医经络、针灸穴位与现代埋线技术等诸多功效相结合,产生综合刺激效应,再配合康复训练,发挥综合疗效。研究结果显示,埋康组疗效最优,3组Fugl- Meyer上肢运动能力、VAS疼痛评分均有改善,且埋康组疗效最优;埋康组治疗后患者血清TNF-a和IL-6水平明显下降,优于针康组和康复组,说明穴位埋线治疗可降低机体的炎症性应激反应;同时又与机体产生应激能力加速血液循环和淋巴回流,提高免疫系统功能,减少趋化因子释放,从而降低炎症因子的分泌有关。依据同理,举一反三,可以将穴位埋线应用到卒中后膝关节过伸和髋关节功能障碍上,用于临床上卒中患者的肢体功能恢复,为医者拓展新思路。

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Efficacy of Acupoint Thread Embedding in Treating Post-stroke Subluxation of the Shoulder Joint and Its Effects on Serum TNF-aand IL-6

-,·,-,-,.

,830000,

To observe the clinical efficacy of acupoint thread embedding in treating post-stroke subluxation of the shoulder joint and its effects on the levels of serum tumor necrosis factor (TNF-a) and interleukin (IL)-6, and discuss the mechanism associated with the inhibition of inflammatory reactions.A total of 92 patients with post-stroke subluxation of the shoulder joint were randomized into 3 groups at 1:1:1, and finally there were 30 cases in each group after 2 subjects were rejected. The embedding-rehabilitation group was intervened by rehabilitation training and acupoint thread embedding; the acupuncture-rehabilitation group was intervened by rehabilitation training and acupuncture treatment; the rehabilitation group was intervened by rehabilitation alone. The three groups were evaluated before and after treatment using the Fugl-Meyer Assessment (FMA) upper-limb motor function, Visual Analogue Scale (VAS) and the levels of serum inflammatory factors TNF-aand IL-6.There were significant differences comparing the FMA and pain scores among the three groups after treatment (＜0.05); the levels of inflammatory factors TNF-aand IL-6 in serum decreased (＜0.05); the therapeutic efficacy of the embedding-rehabilitation group was the best in the three groups; after treatment, the intra-group differences were statistically significant (＜0.05).Acupoint thread embedding can improve the upper-limb pain and motor function and reduce the inflammatory reactions in patients with post-stroke subluxation of the shoulder joint.

Acupuncture therapy; Post-stroke sequelae; Stroke; Thread embedding; Subluxation of the shoulder joint; Visual Analogue Scale; Fugl-Meyer upper-limb motor function; TNF-a; IL-6

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0141

1005-0957(2020)02-0141-06

2019-03-25

新疆维吾尔自治区自然科学基金青年基金项目(2017D01C355)

方丽娜(1982—),女,主治医师,Email:2943153072@qq.com

周钰(1972—),女,副主任医师,硕士,Email:349532885@qq.com