枸橼酸配液车的设计及其在连续性肾脏替代治疗中的应用

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)指采用每天连续24 h或接近24 h的一种长时间、连续性血液浄化疗法替代受损的肾脏，在各种重症肾衰竭、急性重症胰腺炎、严重的水电解质紊乱、多脏器功能障碍综合征及化学性中毒等病人的救治中，取得了显著的临床治疗效果。由于CRRT延长了治疗时间，增大了治疗的血流量，配置了大量的置换液，设置了精确的液体平衡系统，为危重症病人的救治提供了极其重要的内稳态平衡，该技术已从最初单纯肾脏替代治疗扩展到各种临床危重症病人的救治。这种新型血液净化技术不光在重症医学科，在心胸外科、神经内外科、呼吸科、心内科、消化科等监护室都受到了医生和病人的青睐[1]。在进行CRRT治疗时，抗凝无疑是治疗中举足轻重的一个重要环节。2012年改善全球肾脏病整体预后组织(KDI-GO)指南的中关于急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的CRRT抗凝推荐中提出，对于没有枸橼酸使用禁忌证病人，CRRT的抗凝模式应首选枸橼酸[2]。局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是仅在体外局部发挥作用而不影响体内凝血系统的一种抗凝技术。多项研究表明，枸像酸抗凝在延长透析滤器寿命、降低病人出血发生率方面较肝素和无肝素抗凝有明显的优势[3-4]。由于采用RCA需根据病人当时血气报告现场配置个体化置换液[5]，需要使用到各种电解质药液及与输液和配液相关的各种一次性无菌物品，需配备治疗车和输液架。目前临床多采用普通治疗车加输液架进行现场配液，我科自行设计了一款枸橼酸配液车，比较两者配液所需时间，探讨两者利弊，为减轻血液净化护士的体力和时间，更好地执行医疗垃圾分类，更快速、高效地对病人进行治疗提供了依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月—2018年7月我科从事血液净化工作3年以上护师、主管护师和副主任护师20名，每名护士各配液10次，其中使用普通治疗车加输液架配液5次为对照组，使用枸橼酸配液车5次为试验组，两种配液所用物品药品种类比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。采集200例次，操作前为每名护士讲解2种车的使用方法并操作5次后，观察两种方法，从准备物品到配制完成1袋4 000 mL置换液所需的时间。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

准备两辆治疗车和一个输液架，一辆车用于放置各种配液所需药液、500 mL瓶装灭菌注射用水、3 000 mL袋装0.9%氯化钠溶液和输液用无菌配液物品，另一辆车和输液架用于配制4 000 mL袋装的置换液和放置医疗垃圾。

1.2.2 试验组

我科自行设计了枸橼酸配液车[6]：采用实用、便于搬运、耐腐蚀、可擦拭消毒的不锈钢和有机玻璃制作，占地面积与普通治疗车相当，长700 mm，宽500 mm，高900～1 700 mm。从上往下分别安装有文件夹，用于夹取CRRT的记录单、用物单、药单以及病人的病历。输液挂钩用于悬挂向袋装的3 000 mL 0.9%氯化钠溶液中加入灭菌注射用水。置物架用于放置250 mL 5%碳酸氢钠注射液。储物盒分若干个小格，可以分类放置各种输液配液用无菌物品，如消毒棉签、安尔碘、砂轮、一次性各种规格注射器、一次性输液器、三通、瓶口贴、延长管及肝素帽等。抽屉内分隔，分别放置各种配液用药品，如10%氯化钾注射液、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、25%硫酸镁注射液、4%枸橼酸钠等。侧面挂篮按规定套各色垃圾袋及各种规格的医用垃圾桶，用于分类放置各种医疗垃圾[7]，如空灭菌水瓶和空碳酸氢钠注射液瓶、各种可回收物品外包装、需销毁的注射器输液器、空安瓿瓶及锐器针尖等。使用减震万向轮，并有一脚踩式刹车，安全、平稳。该枸橼酸配液车共有3层平台，第1层平台装有可开门式有机玻璃罩子，用于加药配制CRRT专用的无菌置换液，第2层、第3层用于放置配液用的500 mL瓶装的灭菌注射用水和加药用的3 000 mL袋装的0.9%氯化钠溶液[8]，详见图1。各类物品、药品可以定点、定量，并按有效期先后放置，使用时可以按有效期先后使用，用后及时补充完整。

1—文件夹；2—输液挂钩；3—置物架；4—储物盒；5—有机玻璃罩子；6—治疗平台；7—挂篮；8—分隔抽屉；9—第一层平台；10—第二层平台；11—减震万向轮。

图1枸橼酸配液车示意图

1.3 评价指标

1.3.1 护士工作量

分为准备各种物品药品时间、处理垃圾时间及配液时间，各项操作按规程完成，严格遵守查对制度和静脉输液加药流程以及无菌操作规范，用秒表记录，各项工作所需时间之和，为配液所需护理工作量[9]。

1.3.2 护士满意度调查

采用由牛洪艳等[10]设计的满意度调查表向护士调查，内容包括节约时间、省力程度、垃圾分类处理便捷程度、病房环境整洁程度及继续使用意愿5个方面。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 配液总时间比较(见表1)

表1 两组护士配液总时间比较 单位：s

注：两种方法配液总时间比较，t=63.19，P<0.001。

2.2 两组护士满意度比较(见表2)

表2 两组护士满意度比较 单位：人(%)

3 讨论

随着医学的进步、技术的发展，床边血液净化已成为各科重症病人的常规治疗手段，而RCA技术由于其不影响病人体内自身的凝血机制[11]，且能有效地使体外循环中的血液达到较理想的抗凝效果，并能根据病人当时血气报告及时调整透析处方，为病人配置个性化的置换液，使得血液净化在重症病人的治疗中被广泛应用，枸橼酸抗凝技术的优势已不容置疑，越来越成为临床一线医生为各科重症病人、透析病人术后、化学性中毒病人及并发出血者选择床边CRRT抗凝方式的标配[12]。由于床边CRRT局部枸橼酸抗凝需要在床旁及时配制置换液[13-14]，物品药品多而杂，护理工作量大，时间紧迫，操作烦琐，责任心重，无菌要求高，对执行床边血液净化的护士压力大。普通治疗车和输液架结合虽也能配液，但有物品、药品放置杂乱，取用不方便，没有相对固定的各种医疗垃圾分类处置位置，护士处理医疗垃圾费时、费力，治疗车和输液架占用病房空间较多、较大等诸多缺点，而枸橼酸配液车由于使用前，车内已备好一整套药品及物品，省去了治疗前的准备时间，且各物品、药品都有固定的摆放位置，很好地解决了药品、物品放置杂乱的问题，取用时更方便、快捷，使护士的工作能做到忙而不乱、秩序井然，同时大小挂篮的设计合理，便于执行医疗垃圾分类处置[15]，而锐器垃圾的及时处理又有效地减少了针刺伤的发生概率[16]，适当地抬高了操作台面，使护士减少了弯腰的幅度和次数，有效地减少了护士发生腰背痛的危险因素[17]，在第一层平台上增加了有机玻璃罩，使配液操作空间相对与病房环境隔离，提高了配液的安全性，这些优点使得枸橼酸配液车使用后的满意度非常理想，减少了治疗过程中护理差错的发生，并给科室管理带来了方便，得到了科室各级工作人员的好评。

枸橼酸配液车的使用从人性化角度出发，追求规范化管理与人性化管理的有效结合[18]，是管理者出于对以人为本的新的管理服务理念而设计的，最大限度地发挥了血液净化护士的潜能，提高了床边血液净化护士的工作效率，赋予了血液净化护士的价值感、归属感和进步感，促进了医院优质护理的开展。