正念减压对肿瘤病人癌因性疲乏及生存质量干预效果的Meta分析

《全球癌症统计报告2018》预计全球新诊断肿瘤病人1 810万人，其中将有960万人死于这一疾病[1]。目前肿瘤治疗方法已取得一定进展，死亡率逐渐降低，但其仍是主要的公共卫生问题，在治疗中常常伴随疲劳、焦虑、抑郁、睡眠障碍和疼痛等症状，高达70%的癌症幸存者会出现一种或几种症状，病人生活质量降低，妨碍日常治疗。正念减压(mindfulness-based stress reduction，MBSR)是一种综合的心理干预疗法，可以改善癌症病人的情绪和生活质量[2]，越来越多被用于减轻疲劳和情绪障碍的研究。国内外研究将MBSR应用于肿瘤病人，但各研究的干预时长、评价时间及评价指标有所不同，且干预效果上存在一定差异。本研究通过Meta分析评价MBSR对肿瘤病人的干预效果，为其在临床应用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象

纳入标准：组织病理学检查确诊为肿瘤，肿瘤类型、病程、治疗方式及病人种族、国籍不限；评价指标须含有主要结局指标和次要结局指标之一；限中英文文种。排除标准：晚期病情危重或生存期小于9周的病人；有精神、认知障碍或心理疾病病人；接受类似干预或其他心理干预的病人；无法获得全文。

1.1.2 研究类型

随机对照试验(RCT)。

1.1.3 干预措施

观察组采用MBSR疗法，对照组采用常规护理。

1.1.4 结局指标

主要结局指标为癌因性疲乏。次要结局指标包括焦虑、抑郁、睡眠质量、疼痛。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普、SinoMed、PubMed、the Cochrane Library、EMbase数据库。所有检索采用主题词[PubMed(MeSH)，EMbase(EMTREE)]和自由词相结合的方式。检索时间为建库至2019年3月，此外，追溯纳入文献的参考文献，减少漏检的可能。中文数据库的检索词为：肿瘤/癌症，正念减压/正念减压法/正念减压疗法/正念冥想/正念疗法，疲乏/疲劳/乏力/癌因性疲乏。英文检索数据库以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 Neoplasms[MeSH]

#2 Neoplasia[Title/Abstract]OR Neoplasias[Title/Abstract]OR Neoplasm[Title/Abstract]OR Tumors[Title/Abstract]OR Tumor[Title/Abstract]OR Cancer[Title/Abstract]OR Cancers[Title/Abstract]OR Malignancy[Title/Abstract]OR Malignancies[Title/Abstract]OR Malignant Neoplasms[Title/Abstract]OR Malignant Neoplasm[Title/Abstract]OR Neoplasm,Malignant[Title/Abstract]OR Neoplasms,Malignant[Title/Abstract]OR Benign Neoplasms[Title/Abstract]OR Neoplasms,Benign[Title/Abstract]OR Benign Neoplasm[Title/Abstract]OR Neoplasm,Benign[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 Mindfulness[MeSH]

#5 Fatigue[MeSH]

#6 Lassitude[Title/Abstract]

#7 #5 AND #6

#8 Randomized Controlled Trial[Publication Type]OR Randomized[Title/Abstract]OR Placebo[Title/Abstract]

#9 #3 AND #4 AND #7 AND #8

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，提取资料后交叉核对，如果对某篇文献存在分歧，则由第3名研究者协助判断。提取资料主要内容包括：①纳入研究的基本信息，如文献题目、作者、发表杂志及时间；②观察组与对照组病人的基线情况；③研究设计的类型及质量评价的关键要素，如随机方法、盲法、分配隐藏、失访和/或退出情况等；④观察组和对照组干预措施；⑤评价指标。对同一研究发表的不同方面的报告，根据研究内容或指标纳入所需的相关文献，若为重复发表的报告，只纳入最新或最全面的相关文献。

1.4 方法学质量评价

由2名研究者各自独立依据Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0版推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究的方法学质量评价[3]，主要评价7个重要的偏倚风险来源，即随机序列生成、分配隐藏、受试者与研究人员盲法、结局评估者盲法、结果数据不完整、选择性报告、其他偏倚。如果纳入研究完全满足上述标准即发生偏倚风险可能性最小，则评为“A”；部分满足上述标准即发生风险的可能性为中度，则评为“B”；完全不满足即发生偏倚风险可能性最高，则评为“C”。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究仅涉及定量资料，效应量采用加权均方差(mean difference,MD)或标准化均方差(Standard mean difference,SMD)，各效应量均以95%可信区间(confidence interval,CI)表示，检验水准取α=0.05。采用Q检验对各研究结果进行异质性检验，若P>0.1，I2≤50%时，可认为各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2>50%时，可认为各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行分析。若纳入研究结果异质性过大或无法分析异质性来源时，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

检索到相关文献1 745篇，利用EndNote X9软件查重后剩余文献1 532篇，阅读题目和摘要后得到86篇，进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献后得19篇，排除2篇无法取得全文的研究，最终纳入文献17篇。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征

本研究共纳入17篇文献[4-20]，英文文献7篇[4-9,11]，中文文献10篇[10,12-20]，纳入研究基本特征详见表1。

表1 纳入研究基本特征

注：①为癌因性疲乏；②为焦虑；③为抑郁；④为睡眠质量；⑤为疼痛。MDASI为安德森症状量表(M.D Anderson Symptom Inventory)；CIS为自我报告核对表个人强度—疲乏维度(the Self-Report Checklist Individual Strength)；POMS为简明心境量表(Profile of Mood States)；FSI为疲乏症状量表(Fatigue Symptom Inventory)；CFS为癌症疲乏量表(Cancer Fatigue Scale)；PFS-R为Piper疲乏修订量表(Revised Piper Fatigue Scale)；FSS为疲乏程度量表(Fatigue Servity Scale)；PHQ-8为病人健康问卷抑郁量表8项(Patient Health Questionnaire Eight-Item Depression Scale)；CES-D为流行病研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologis Studies Depression Scale)；SDS为抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale)；STAI-S为特质性焦虑量表(State-Trait Anxiety Inventory-State)；SAS为焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale)；PSQI为匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index)；BCPT为乳腺癌预防试验(Breast Cancer Prevention Trail)；BPI为简易疼痛量表(Brief Pain Inventory)。

2.3 纳入研究方法学质量评价(见表2、图2)

表2 纳入研究方法学质量评价

图2纳入研究风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 MBSR对不同类型肿瘤病人癌因性疲乏的影响

17项研究[4-20]均评价了MBSR对肿瘤病人癌因性疲乏的影响，以不同类型肿瘤进行亚组分析，基于研究间采用不同量表评价疲乏，以干预终值对比分析，用SMD作为效应量将研究结果标准化。其中4项研究[13，15-16，20]的研究对象肿瘤类型分别为妇科恶性肿瘤、直肠癌、卵巢癌及宫颈癌，其研究结果均为MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)；2项研究[5，7]的研究对象肿瘤类型为混合型肿瘤，其研究结果均为MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)；4项研究[14，17-19]研究对象肿瘤类型为肺癌，异质性较大(P<0.000 1，I2=88%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR可改善肺癌病人癌因性疲乏[SMD=-1.17，95%CI(-1.98，-0.37)，P=0.004]。7项研究[4,6,8-12]的研究对象肿瘤类型为乳腺癌，研究异质性较大(P<0.000 01，I2=93%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示MBSR可改善乳腺癌病人癌因性疲乏[SMD=-0.83，95%CI(-1.30，-0.36)，P=0.000 6]。详见图3。

图3MBSR对不同类型肿瘤病人癌因性疲乏影响的Meta分析

2.4.2 MBSR对不同类型肿瘤病人、不同干预时间癌因性疲乏的影响

根据干预时长进行癌因性疲乏疲乏亚组分析，4项研究[4,8-9,11]为针对乳腺癌病人干预6周，异质性可接受(P=0.63,I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR可改善乳腺癌病人癌因性疲乏[SMD=-0.48，95%CI(-0.61，-0.36)，P<0.000 01]，详见图4。2项研究[7，18]研究干预时长为7周，结果均显示MBSR可改善病人癌因性疲乏；3项研究[14,17,19]为针对肺癌病人干预8周，异质性较大(P=0.02,I2=75%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示MBSR可改善病人癌因性疲乏[SMD=-1.50，95%CI(-2.16，-0.83)，P<0.000 1]；3项研究[6,10,12]为针对乳腺癌病人干预8周，异质性较大(P<0.000 01,I2=94%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR可改善病人癌因性疲乏[SMD=-1.18，95%CI(-1.99，-0.38)，P=0.004]，详见图5。4项研究[13，15-16，20]的研究对象肿瘤类型分别为妇科恶性肿瘤、直肠癌、卵巢癌和宫颈癌，干预时长均为8周，结果均显示，MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)；Van de lee等[5]研究干预时长为9周，结果显示，MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)。以上数据均表明MBSR可改善病人癌因性疲乏。

图4MBSR对乳腺癌病人干预6周癌因性疲乏影响的Meta分析

图5MBSR对癌症病人干预8周癌因性疲乏影响的Meta分析

2.4.3 MBSR对不同随访时间乳腺癌病人癌因性疲乏的影响

3项[6,9,11]乳腺癌研究评价随访6周病人的癌因性疲乏，异质性可接受(P=0.51，I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR可改善6周乳腺癌病人癌因性疲乏[SMD=-0.17，95%CI(-0.31，-0.03)，P=0.01]，见图6。2项[8,12]乳腺癌研究评价随访3个月病人的癌因性疲乏，异质性较大(P<0.00，I2=97%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR对改善病人癌因性疲乏效果不明显[SMD=0.67，95%CI(-4.22，5.55)，P=0.79]。

图6MBSR对不同随访时间乳腺癌病人癌因性疲乏影响的Meta分析

2.4.4 MBSR对肿瘤病人抑郁的影响

7项研究[6-9,11,15,20]评价MBSR对病人抑郁的影响，以不同肿瘤类型进行亚组分析，其中3项研究[7,15,20]的研究对象肿瘤类型分别为混合型肿瘤、直肠癌及宫颈癌，其余研究均表明MBSR可改善病人抑郁(P<0.05)；4项研究[6,8-9,11]均评价MBSR对乳腺癌病人的抑郁作用，以SMD作为效应量将研究结果标准化，异质性较大(P<0.000 01,I2=97%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR可改善病人抑郁[SMD=-1.12，95%CI(-1.93，-0.32)，P=0.006]，差异有统计学意义，详见图7。

图7MBSR与常规护理对肿瘤病人抑郁影响的Meta分析

2.4.5 MBSR对肿瘤病人焦虑的影响

5项研究[6,9,11,15,20]评价MBSR对病人焦虑的影响，以不同肿瘤类型分亚组。2项研究[15，20]的研究对象分别为直肠癌、宫颈癌，结果均显示，MBSR可改善肿瘤病人焦虑(P<0.05)；3项研究[6,9,11]均评价MBSR对乳腺癌病人的焦虑影响，以SMD作为效应量将研究结果标准化，异质性较大(P=0.51，I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR可改善肿瘤病人焦虑[SMD=-0.17，95%CI(-0.31，-0.03)，P=0.01]，差异有统计学意义。详见图8。

图8MBSR对肿瘤病人焦虑的影响的Meta分析

2.4.6 MBSR对肿瘤病人疼痛的影响

4项研究[4,8-9,11]均评价MBSR对乳腺癌病人的疼痛影响，以SMD作为效应量将研究结果标准化，异质性较大(P=0.06,I2=59%),采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR对肿瘤病人疼痛差异无统计学意义[SMD=0.05,95%CI(-0.19,0.30),P=0.68]，见图9。

图9MBSR对肿瘤病人疼痛的影响的Meta分析

2.4.7 MBSR对肿瘤病人睡眠质量的影响

5项[8,11-12,16,20]研究评价MBSR对病人睡眠质量的影响。其中2项研究[16，20]的研究对象肿瘤类型分别为卵巢癌和宫颈癌，结果均显示，MBSR可改善肿瘤病人睡眠质量(P<0.05)；3项研究[8,11-12]评价MBSR对乳腺癌病人睡眠质量的影响，以MD作为效应量将研究结果标准化，异质性较大(P<0.000 01,I2=96%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，MBSR可改善肿瘤病人睡眠质量[MD=-1.24,95%CI(-2.22,-0.26),P=0.01]，详见图10。

图10MBSR对肿瘤病人睡眠质量影响的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的质量

本研究共纳入17篇文献，均对观察组及对照组基线资料进行对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。17项研究中3项等级为“A”，13项为“B”，1项为“C”，纳入研究质量整体较高。

3.2 MBSR对肿瘤病人癌因性疲乏及生存质量的临床意义

本研究表明，MBSR能有效缓解肿瘤病人癌因性疲乏，改善疲乏症状，与田利等[21]的研究一致。3项[6，9,11]研究提出不同随访时间MBSR对乳腺癌病人的干预效果，Meta分析结果显示差异无统计学意义，因此，不能明确MBSR对肿瘤病人干预完成后随访效果，有待扩大样本量验证其后期效果。癌因性疲乏与疾病本身相关，也有研究报道接受化疗、放疗、生物治疗的病人其癌因性疲乏的发生率分别为65%～100%、82%～96%、70%～100%[22-24]。以正念减压为基础的MBSR疗法由Kabat-Zinn等[25]提出，主要包括静坐冥想、步行冥想、身体冥想和温和的哈他瑜伽，也是一系列以正念冥想为基础的心理认知疗法的总称[26]，其目的在于教导病人运用自己内在的精神力量,为身心健康积极地做一些他人无法替代的事情[27]。目前的研究认为MBSR主要从心理机制和神经机制影响病人的神经内分泌和免疫调节功能[28-30]，在大脑中产生神经生物学的变化，在生理上改善身体功能[31]，缓解病人的疲乏。

本研究主要从抑郁、焦虑、疼痛和睡眠质量评价MBSR对肿瘤病人生存质量的影响，研究表明MBSR对肿瘤病人焦虑、抑郁和睡眠质量均有积极作用，能够改善病人负性情绪和睡眠质量，提高病人生活质量，4项乳腺癌研究[4,8-9,11]评价MBSR对病人疼痛的影响，表明MBSR缓解肿瘤病人疼痛效果不明显。但本研究中对于次要指标评价的文献纳入样本量较小，需进一步验证。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定程度的局限性：①纳入肿瘤类型并不全面，如缺少头颈部肿瘤；②各研究间测评工具不完全相同，存在一定程度的异质性，可能会对结果造成偏倚；③MBSR疗法受主观因素影响较大，且各个研究的干预措施具体实施方法、干预总次数等不完全相同，使得纳入研究间存在一定异质性；④本研究只检索中文和英文文献，可能会对结果造成偏倚；⑤本研究纳入文献多数只报告了疲乏总程度，在疲乏持续时间上未做说明，与测评工具的功能有一定关系，仍需进一步完善。

4 结论

本研究显示，MBSR疗法能有效缓解肿瘤病人癌因性疲乏水平，一定程度改善病人情绪和疲乏压力，进而提高生存质量。有研究证明该干预措施没有明显副作用，且安全、有效，值得在临床实践中探讨应用[31]。但对癌因性疲乏的具体干预实施方法，如指导练习的时间、干预实施人员等尚未形成定论。在整个干预阶段结束时，鼓励病人将整个练习内化，发展自己的模式，但病人依从性较差，导致干预效果持续时间较短，因此，下一步研究应探寻对癌因性疲乏干预的长期效果和干预措施、提高病人的依从性。国内多数研究评价指标单一，有待开展多项评价指标的临床研究，更加明确MBSR对国内肿瘤病人的临床意义。