当归芍药散联合生物反馈治疗功能性肛门直肠痛的疗效

李丽，黄帅，陆立，林宏城，苏丹△，任东林

1中山大学附属第六医院中西医结合肛肠外科(广东广州 510610)； 2广州医科大学附属第二医院骨科(广东广州 510260)

功能性肛门直肠痛分为痉挛性肛门直肠痛(proctalgia fugax)、肛提肌综合征(levator ani syndrome)和不可分类肛门直肠痛(unspecified)，三者主要的区别在于疼痛持续的时间和是否存在肛门直肠压痛[1]。痉挛性肛门直肠痛被定义为突发的、明显的直肠区域疼痛，通常持续十几秒至数分钟，可自行缓解。发作时的疼痛常常描述为绞痛、剧痛或者刺痛，程度不等，约50%的患者会因为疼痛发作而中断正在进行的正常活动。痉挛性肛门直肠痛发病机制确定比较困难，目前认为不正常的平滑肌收缩是导致疼痛的主要原因[2]。有报道提示具有遗传性家族表现的痉挛性肛门直肠痛患者与内括约肌肥厚以及同时伴有便秘有关联。痉挛性肛门直肠痛更容易在较大压力的生活状态或焦虑时发生。在一项非对照非盲的临床研究中发现，这部分患者主要都存在完美主义心态、焦虑症或疑病症[3]。肛提肌综合征发病时的疼痛多为模糊的钝痛，或者直肠的胀满感，坐时比站时或平躺时明显。体格检查时多可发现肛提肌的痉挛收缩和压痛，左侧较右侧常见。疼痛部位常位于肛提肌上方的盆腔部位或阴道[4]。肛提肌综合征被认为是盆底肌肉痉挛和升高的肛管静息压引起。有报道发现肛提肌综合征患者存在排便过程不协调的情况，85%的患者存在肛提肌压痛[5]。调查显示肛门直肠痛发病率约为11.6%，其中肛提肌综合征的发病率分别为6.6%，痉挛性肛门直肠痛的患病率为8%～18%[3]，无性别差异。此病严重影响患者生活质量及情绪情感反应，给人类带来了严重的精神、心理及经济负担。根据《内经》对疼痛的描述是“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”[6]。《素问·举痛论》的描述是“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下,下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸”，总结痛证的总病机为“不通则痛，不荣则痛”。目前功能性肛门直肠痛主要的治疗方法是生物反馈、电刺激、肌肉松解、肛周局部按摩等[3]。生物反馈治疗主要是基于放松盆底肌及增强盆底血液循环，达到减轻疼痛的目的，需要患者建立良好的耐心及信心完成长疗程的治疗。当归芍药散行气活血，促进气血通畅，改善中医的“不通则痛，不荣则痛”。两者联合治疗在理论上可以协同改进肛门直肠痛。本研究比较分析当归芍药散联合生物反馈疗法与生物反馈疗法对功能性肛门直肠痛的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014—2018年收治于我科的功能性肛门直肠痛患者38例，按照临床处理方法将其分为两组，当归芍药散联合生物反馈组(A组)和生物反馈组(B组)。其中A组16例，男4例，女12例，年龄(53.6±13.1)岁； B组22例，男7例，女15例，年龄(46.9±14.3)岁。两组在年龄、性别上差异无统计学意义(P>0.05)。A组给予当归芍药散联合生物反馈治疗，B组给予生物反馈治疗。

1.2 诊断标准 按照罗马Ⅳ功能性肛门直肠痛诊断标准，肛提肌综合征：(1)慢性或复发性直肠痛；(2)每次发病持续30 min以上；(3)肛门直肠指检时压迫耻骨直肠肌有压痛；(4)排除其他病因如炎症性肠病、肌间脓肿、肛裂、血栓痔、前列腺炎、尾骨病变和盆底明显的器质性病变。3种情况必须发作持续3个月以上并且至少于6个月前开始发病。痉挛性肛门直肠痛：(1)反复发作的位于直肠范围的疼痛，并且与排便无关；(2)发作持续十余秒至数分钟，最大持续时间不超过30 min；(3)两次发作的间隔期间无慢性肛门直肠痛情况；(4)排除其他病因如炎症性肠病、肌间脓肿、肛裂、血栓痔、前列腺炎、尾骨病变和盆底明显的器质性病变。从研究目的出发，满足诊断标准必须病程有3个月以上，并且至少于6个月前开始发病[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合罗马Ⅳ功能性肛门直肠痛诊断标准；(2)性别不限，年龄在18～70岁，且有一定的社会认知能力和学习能力。

1.4 排除标准 (1)智力低下或精神情绪障碍不能配合治疗者；(2)排除肛肠器质性疾病所致肛门直肠痛；(3)排除肛肠手术史后导致肛门直肠疼痛；(4)对金属探头过敏者；(5)妊娠期或哺乳期。

1.5 治疗方法 每例患者治疗前及治疗结束后分别给予(Knowles-Eccersley-Scott)KESS便秘评分及VAS疼痛视觉评分。生物反馈训练室温保持在24～26℃，采用UrostymTM系统进行(Laborie公司)肛门直肠表面肌电生物反馈训练，反馈模式为视觉反馈。患者采取坐位，两腿略分开，将电极缓慢插入肛门括约肌位置，治疗前，向患者解释正常排便机制及屏幕上视频信号所代表的肌电信号，如何根据屏幕上视频信号变化来进行盆底肌肉的协调及放松训练。每天训练 1 次，30 min /次，10 次为 1 疗程。患者除在诊疗室训练外，还需要进行家庭训练，家庭训练方式为应用在诊疗室习得方法进行盆底肌肉的收缩和放松训练，2 次/d，30 min/次。当归芍药散方剂的主方为：当归15 g，白芍15 g，酒川芎15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，加减方为熟党参15 g，牛膝15 g，净山楂15 g，首乌腾15 g，黄芪20 g，砂仁15 g，甘草片10 g，山药15 g。每天1剂，早晚各1次。

2 结果

2.1 两种治疗方法治疗后的KESS评分及VAS疼痛评分比较 两种治疗方法治疗后患者在排便不尽感评分、VAS 疼痛评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；当归芍药散联合生物反馈疗法在大便性状和蹲厕时间评分上还降低，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

项目A组(n=16)B组(n=22)治疗前治疗后P值治疗前治疗后P值病史0.38±0.720.38±0.721.000.36±0.580.36±0.581.00使用泻药0.12±0.340.12±0.341.000.45±0.800.36±0.790.71尝试排便失败0.25±0.450.25±0.451.000.73±0.830.59±0.670.55排便不尽感2.94±1.570.88±0.50<0.012.14±1.551.05±0.90<0.01大便性状1.13±0.890.06±0.25<0.010.18±0.390.18±0.391.00腹痛0.31±0.600.13±0.340.290.50±0.740.41±0.590.65腹胀0.31±0.480.06±0.250.070.41±0.590.23±0.430.25灌肠0.06±0.250.06±0.251.000.27±0.630.18±0.500.60蹲厕时间1.50±0.970.81±0.54<0.011.23±0.970.73±0.700.06痛苦评估1.06±1.000.69±0.600.211.18±1.050.86±0.890.28总分7.63±5.493.44±2.760.017.36±6.214.95±4.670.15VAS疼痛7.06±1.294.25±1.29<0.016.27±1.124.82±1.05<0.01

2.2 两组治疗后效果比较 将当归芍药散联合生物反馈治疗和生物反馈治疗后的效果进行比较，大部分评分指标有不同程度的下降，联合治疗相对于单纯应用生物反馈治疗可以缓解患者肛门疼痛，对于同时伴有排便困难的患者可以减轻患者排便不尽感，改善大便性状，缩短排便时间；联合疗法可以显著改善在蹲厕时间和大便性状，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两种治疗方法治疗后KESS评分及VAS疼痛评分比较

3 讨论

本研究将当归芍药散和生物反馈联合应用于功能性肛门直肠痛患者的治疗，取得了良好疗效。生物反馈治疗功能性肛门直肠痛疗效显著，但联合治疗比单独生物反馈疗法更好地缓解患者疼痛感，在作用机制上当归芍药散与生物反馈具有良好协同作用。生物反馈治疗疗效是确切的，研究显示相对其他方法直肠疼痛有效缓解率为87%，电刺激组为45%，肛提肌按摩组为22%[7]。当归芍药散水煎剂对大鼠子宫平滑肌有明显松弛作用,并能明显对抗催产素所致的子宫收缩[8-9]，将当归芍药散应用于功能性肛门直肠痛主要源于其舒张平滑肌的作用机制，因为肛门直肠痛的患者，病理生理机制主要是平滑肌及括约肌长期痉挛性收缩所致。另外当归芍药散可以促进多巴胺释放和增加乙酰胆碱的合成与释放，激活多巴胺能神经元、胆碱能神经元及受体和蛋白质合成[9]，起到缓解肛门直肠痛患者的精神焦虑抑郁等情绪反应，降低疼痛带来的不适。再一方面，当归芍药散可改善痛经患者异常血流变学、血浆和前列腺素 F2α的指标[10]，增加血流量，改善长期括约肌痉挛导致的肌肉缺血缺氧，减少前列腺素等疼痛因子的释放。

当归芍药散和生物反馈联合同疗法对于伴有的排便困难，如排便不尽感，大便偏硬，蹲厕时间延长等临床症状有改善作用。在大便性状和蹲厕时间具有显著统计学差异，这与当归芍药散能改善行气活血，促进气血通畅有关。

本研究为在临床的推广应用提供更多的循证医学证据，其作用的分子机制或可参照妇科及神经脑科学的机制发挥临床作用，具体在肛肠科的作用机制，还需要收集更多的临床资料以及进行更进一步的分子机制研究探讨。