PPH技术在低位直肠癌术后吻合口瘘治疗中的应用

赵中浩，敖 锋，王 斌

（1.上海市松江区泗泾医院，上海 201601；2.湖北省十堰市郧阳区人民医院，湖北 十堰 442500）

近年来,随着对直肠癌浸润转移规律认识的深入,低位直肠癌保肛手术数量的增加,尤其是尝试无造口低位直肠癌根治手术后发生吻合口瘘的病例也相应增加,有报道低位直肠前切除术后吻合口瘘达4%～20%,一旦发生吻合口瘘,通常有效的治疗措施是行近端结肠造口,使患者承受造口和瘘口回纳两次手术和6个月以上因造口带来的生活上的不便。2012～2016年,笔者对3例低位结肠直肠吻合口瘘患者采用PPH手术相关技术行瘘口修补治疗,3例吻合口瘘均快速治愈,取得满意效果，现作报道 。

患者情况：3位患者年龄分别39岁，45岁，61岁，营养状况均可。肿瘤齿状线5 cm内，Dukes分期均为C2期。均采用Dixon术式，术后吻合口距齿状线0～2 cm，术后发现吻合口瘘的时间为第3～7天。瘘口大小1～3 cm。

吻合口瘘的诊断：一般吻合口瘘发生于术后8天，约占80%，有些患者5～8天内可能出现吻合口瘘，假如超过10天出现，则属于迟发性吻合口瘘。一般吻合口瘘的诊断要点如下：第一，体温。在术后患者体温恢复正常之后会再次升高，而且会高于38℃，或者在术后持续发热，高烧不退。第二，症状与体征。吻合口瘘患者通常在术后容易出现下腹和肛门以上位置发生阵发性、持续性的疼痛，肛门有坠胀感，可能会出现腹泻情况，在术后患者可能在通过肛门排气、排便的过程中，引流管中有气体或肠内容物经过阴道排出。检查体征后可见到肠管蠕动性较差，出现麻痹性肠梗阻或局部腹膜炎等体征。第三，盆腔引流。引流量会出现持续减少的情况，之后再次突然增加，或者引流量未出现持续减少情况，引流液性状发生改变，由原本的淡红色转变为浑浊浓稠性，或者出现粪便样引流物。第四，辅助检查。经过血常规检查后发展，患者的白细胞和中性粒细胞出现增多情况。同时，还可以应用CT扫描、X线、B超等检查方式，确定患者是否为吻合口瘘，术后发现骶前引流管引流出粪水样物结合肛门镜检查确诊。

处理方法：诊断确立后，确保骶前引流管通畅，患者立即禁食水，行全肠外营养，导泻后手术治疗，一般去腰麻，取截石位，在缝扎器（PPH套件）下寻找并暴露瘘口，撑开瘘口，助手经骶前引流管大量温盐水（500～1000 ml）冲洗盆腔，可见粪便和脓性物经瘘口流出，反复冲洗直至清亮无渣，改用稀碘伏水冲洗，最后再用生理盐水冲洗盆腔。取一次性吸痰管样无菌导管（不带气囊的导尿管），太硬太粗的不好，末端留置2～3个小侧孔，经瘘口插入盆腔约3 cm，瘘口采用垂直间断缝合或8字缝合，进针深度5～10 mm,针距5 mm，将瘘口关闭（事实上是将大瘘口变成小瘘口），再次冲洗确认引流通畅，在肛门外将引流管缝合固定在肛周皮肤上防止滑脱，肛门内留置肛管减压。术后盆腔引流管变冲洗管，每日1:1碘伏水250～500 ml和生理盐水500～1000 ml低压冲洗，冲洗时保持坐位或半靠位，每日2次，口服甲硝唑2片/次，3次/日。3天后患者无发热，腹痛等不适，缓慢拔除肛内引流管。术后6小时进食，尽早过渡到普食，必要时口服思密达一包每日，保持大便成形。拔除吻合口瘘口处留置的引流管后继续少量冲洗（生理盐水50～100 ml）1次每日。第7天肛门镜检查吻合口愈合良好，复查盆腔CT少量积液，负压吸引后拔除骶前引流管。

预后情况：三例患者均预后良好。无需行结肠造瘘。

讨论：一、手术要点：1、充分引流，控制感染；2、将大瘘口变成小瘘口，待自行愈合；3、降低直肠内压力；4、保持大便成形，减少外溢。

二、手术原则：低位直肠癌术后吻合口瘘修补术代替结肠造瘘可性行分析：直肠癌术后患者进食后营养吸收基本正常，在基础营养良好情况下，控制感染后愈合情况同术前无差异。故手术的遵循以下原则：尽可能降低手术风险和难度，减少创伤，降低费用，缩短愈合时间，恢复功能

三、手术优势：PPH技术由于手术位置在直肠下端，能够有效切除同时、随即吻合，而且整个手术操作过程仅需要几分钟，保留了患者的肛垫组织，而且肛门位置也没有创面，没有脱核过程。在术后第一天就可以正常排便，也不需要用特殊的药物和熏洗。因此，PPH技术有以下优势：第一，由于不需要切除肛垫，在术后精细排便功能不会受到影响；第二，由于创口在齿状线的上方，在无脊神经感觉末梢，术后疼痛不太明显；第三，由于创口一次性吻合，创伤小，避免再次手术，恢复快；第四，由于吻合口大小较为固定，而且吻合位置在直肠粘膜，从理论上来看，不会出现皮肤疤痕挛缩情况，导致肛门变得狭窄，不会对肛门括约肌造成损伤，患者不会出现大小便失禁情况；第五，由于手术使用的器材配套，操作简单，且具有一定的标准化，方便预后处理；第六，费用低，患者易于接受，降低医疗纠纷风险。

四、手术条件：1.原手术骶前引路管尚保留；2.具备PPH手术套件；3.手术医师有熟练的PPH手术经验；4.原手术直肠吻合无张力或张力较小 肠管末端血供尚好；5.吻合口两端轻度水肿或无水肿；6.原有基础疾病（糖尿病等）控制理想。

五、预防：1.术中充分游离结肠，确保吻合口无张力；2.尽可能保留乙状结肠动脉，保证吻合口处肠管血运正常；3.结肠Dixon手术结束时用PPH套件缝扎器或肛门镜及时检查吻合口有无吻合异常，若有缺陷及时行瘘口或不可靠部分缝合加固，确保吻合口吻合理想；4.术后常规留置肛管，对肛门狭窄和痉挛者术中同时予以处理，降低术后直肠内压力；5.不宜过早拔除骶前引流管。

六、注意事项：1.和包缝合线应该在齿状线4厘米以上，而且要确保吻合口和齿状线之间有2厘米距离，且吻合口在齿状线之上，过低容易出现流血和疼痛，过高容易减弱对肛垫的牵拉和悬吊作用。2.荷包缝合线应该要在黏膜下层缝合，过浅容易对黏膜造成撕裂影响，导致黏膜切除不全，过深或对肌层造成损伤，引发肠瘘，针对女患者而言，在对吻合器进行缝合和关闭时，应该对阴道进行常规检查，避免对阴道后壁会造成损伤，引发直肠阴道瘘。同时，荷包缝合针之间的距离不宜过大。3.牵引线的牵拉要适中，牵引力量决定了黏膜切除量，一般切除2厘米左右，针对脱垂严重的情况，可以适当增加牵引力，以切除更多的黏膜。4.根据常规防止油纱和排气管，不仅能够止血，还能减少肛门压力，减少患者痛苦，避免发生吻合口瘘。5.手术当天尽可能严禁进食，在手术次日开始进食半流汁，取出油纱和排气管。