老年人PFNA术后合并骨髓炎（附2例报道）

刘志广

（河北省晋州市人民医院骨科，河北 石家庄 052260）

1 病历一

患者×××，男，76岁。第一次入院：6个月前在家摔倒，当即左侧髋关节肿胀、疼痛，拍片：左侧股骨粗隆间骨折，收住院行PFNA内固定术。第二次入院：5天前不慎摔倒，后出现左下肢破溃,流脓。查体：桶状胸，呼吸音清，可闻及干啰音，左下肢短缩、畸形，左侧髋关节肿胀，外侧有一2*2 cm皮肤溃疡，压痛，髋关节活动受限，足背动脉搏动可触及。辅助检查：拍片：左侧股骨粗隆间骨折，尚未完全愈合，两下肺肺炎。既往史：脑梗塞病史10年，慢性气管炎3年，高血压病史10年，3年前脊柱骨折病史。诊断为：左股骨粗隆间骨折术后感染。

在局麻下行骨折内固定取出清创术：患者取仰卧位，术区常规碘伏消毒，铺无菌巾，麻醉成功后沿皮肤溃疡口切开长约5.0cm，梭形切除溃疡周围的瘢痕组织，将坏死组织切除，暴露出头钉，将其取出。可见头钉内有白色的坏死组织流出，将其送细菌培养。应用刮匙刮出坏死组织，肉芽组织，到有正常的骨组织，清除钉道周围的硬化骨，应用1/2碘伏、生理盐水冲洗伤口，髓腔内植入骨水泥1袋、万古霉素2支与钢丝组合而成的髓内骨水泥棒，放引流管2根，清点器械及敷料无误后逐层缝合切口，无菌纱布包扎，安返病房。

术后处理：引流管术后48小时内拔出1根，72小时内拔出1根，术后行抗生素治疗。术后查：血常规：红细胞数4.17×1012/L、白细胞数4.89×109/L，红细胞沉降率测定：72.20 mm/LC反应蛋白：12.90 mg/L。伤口隔日换药，13天后拆线伤口甲级愈合，继续治疗肺炎。术后1年随访未复发。

感染因素分析：从第一次手术到二次手术间隔将近6个月，因血常规白细胞不高，未引起重视，骨折后身体虚弱，机体的免疫力低下，低毒性细菌在内固定物周围繁殖，引起慢性骨髓炎，当细菌到达一定程度时，形成两下肺炎，在骨骼引起破溃，流脓。表明：老年 、慢性肺部疾病、手术的创伤、抵抗力低下与感染密切相关。

2 病例二

第一次住院病例特点：1、患者老年（67岁）女性。2、既往史：有糖尿病病史20年，有高血压病史，口服药物治疗，有子宫切除手术史20年，有血制品输注史。3、现病史：患者于入院前11天在家中摔倒受伤，伤后右髋部肿胀疼痛，活动受限，拍x线片，右股骨粗隆间骨折，在肾内科调整血糖后后收入本科，4、查体：右大腿外旋短缩，右足活动及感觉可，右侧足背动脉可触及，末梢血循环可，x线片可见，右股骨粗隆间骨折。

初步诊断：1，右股骨粗隆间骨折，2高血压病，3糖尿病。

术前检查：低钠低氯，低蛋白，输注白蛋白及浓氯化钠,入院后行PFNA内固定术，术后补充红细胞2u，术后行抗生素治疗48小时，14天拆线伤口甲级愈合。

第二次住院；病例特点：1、患者老年女性。2、既往史：既往有糖尿病病史，口服药物治疗，病情控制不好，有血制品输注史。3、主因右股骨粗隆间骨折内固定术后4.5个月伤口感染入院。4、现病史：患者于入院前4.5个月在家摔伤致右股骨粗隆间骨折，曾在本院行手术治疗，术后伤口愈合好，在家中糖尿病病情控制不好，5天前出现伤口疼痛，肿胀，流脓。5、查体：髋部手术疤痕约6cm，大腿上段伤口约2cm。伤口红肿，已破溃，有暗红色粘稠分泌物溢出，右膝关节伸屈活动可，右足活动及感觉好，末梢血循环好，x线片可见，右股骨粗隆间骨折内固定术后，内固定存在，骨折愈合可。

初步诊断：1.右股骨粗隆间骨折内固定术后伤口感染。2。糖尿病。

术前细菌培养：木糖葡萄球菌。

手术方式：内固定取出，清创引流术。行连硬麻醉后病人取侧卧位，常规碘伏消毒铺无菌巾，沿皮肤窦道行梭形去除窦道壁，取分泌物送细菌培养，取出内固定物，可见内固定物周围有假膜及炎性组织，应用刮匙将其刮除，彻底冲洗髓腔，至冲洗液无坏死组织，放冲洗管1根，引流管2根。清点器械及敷料无误后，缝合伤口无菌纱布包扎伤口后，患者安返病房。

术后处理：术后补充红细胞2 u,术后冲洗24小时，闭管观察24小时直引流物不浑浊，每天做细菌培养，连续3次培养阴性，在术后5天将引流管完全拔出。术后14天拆线伤口甲级愈合。出院后口服利福平3片/日/次，口服6周，术后下肢拄拐3个月，家中应用胰岛素保持血糖平稳，术后观察1年未复发。

感染因素分析：有糖尿病病史20年，有高血压病史，第一次住院时有低钠低氯，低蛋白血症，术后伤口愈合好，在家中血糖控制不好，术后4.5个月出现手术切口感染，骨髓炎。表明：老年，营养不良，糖尿病与本例的感染密切相关。

3 讨 论

老年股骨粗隆间骨折的特点：多发生在高龄患者（年龄＞70），多种疾病并存。隐形失血量大，孙海波等[1]报道股骨粗隆间骨折采用PFNA治疗后隐性失血量超过术中显性失血量的9倍以上，术后1天失血速率和术后2～3天的失血速率相当，因此PFNA术中、术后显性失血量并不能反映围手术期总失血量，围手术期隐性失血量是股骨粗隆间骨折的主要失血途径，特别是术后前3天应密切监测患者的血红蛋白变化。周镇成等[2]观察108例老年股骨粗隆间骨折行PFNA手术后平均失血量为（821.4±26.1）ml,平均显性失血量和平均阴性失血量分别为（142.5±20.1）ml、（678.9±27.5）ml,围手术期显性失血和隐性失血的构成比分别为17.35%、82.65%。老年人各种器官老化，代谢缓慢，肝脏合成蛋白能力降低，骨组织的造血功能减低。高血凝状态，易发生下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症。

易感因素分析[3]：①营养状况：血浆白蛋白低于34g/L,就应该接受营养支持治疗。预防伤口的迟延愈合或不愈合。② 免疫功能减退。③贫血：原因失血过多，骨造血能力减退。组织血氧的饱和度降低，对病原菌的抵抗力降低。

骨髓炎的处理[4]：有脓液、窦道及囊壁，符合慢性骨髓炎的特征，分类：属于 Ⅲ型 局限性感染或 Ⅳ型： 弥漫性骨髓炎。

细菌可以附着在内植入物的表面和骨基质中，有些细菌可藏匿于细胞内，还有些细菌可形成粘液保护膜，避免吞噬细胞和抗生素的攻击。

手术治疗包括：死骨切除术、感染或瘢痕化得骨质及软组织切除术。彻底清创后，视骨折的愈合情况，髓腔内植入含万古霉素的骨水泥链或髓腔棒，放引流管，冲洗或不冲洗，连续培养3次阴性后可拔除引流管。