开胸手术和微创心脏手术治疗先天性心脏病患者的临床效果比较

于 鹏，李 悟，木拉提·米吉提，王忠华，袁 源

心脏外科手术具有风险高、操作复杂、精细度要求高等特点，随着心脏手术技术的发展，人工材料及心肺分流(cardiopulmonary bypass, CPB)设备的改进，手术成功率显著提升[1]。先天性心脏病发病率较高，临床以房间隔缺损、室间隔缺损较为常见，传统手术方式为正中开胸手术(median sternotomy，MS)[2]。目前外科手术正逐渐向微创化、精细化发展，全胸腔镜微创手术(Total thoracoscopic minimally invasive surgery， TTS)在心脏外科手术中逐步得到推广应用；该术式在减少创伤、缩短恢复时间、减轻患者痛苦等方面展现了较大优势[3]。但TTS亦存在操作较复杂等弊端。本研究对比分析了TTS和MS在先天性心脏病治疗中的应用情况。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：经临床症状与体征、心电图、心脏X线平片、彩超等检查明确诊断为房间隔缺损或室间隔缺损者；患者年龄>5岁，体重>15 kg；患者或其监护人对本研究知情同意并签署同意书。

1.1.2排除标准：合并冠状动脉疾病、主动脉疾病者；合并肺部疾病，肺功能异常者；有胸腔手术史者；其他严重心脏病史、慢性病史者；临床资料不全者。

1.2一般资料 回顾性分析2016年11月—2018年11月我院收治的96例先天性心脏病(CHD)患者的临床资料。根据治疗术式分为TTS组52例和MS组44例。TTS组男28例，女24例；年龄5～38(12.48±3.57)岁；体重15～76(36.54±7.63)kg；房间隔缺损18例，室间隔缺 34例；心功能纽约心脏协会(NYHA)分级：Ⅱ级49例，Ⅲ级3例。MS组男23例，女21例；年龄6～40(13.11±3.65)岁；体重15～74(35.62±7.17)kg；房间隔缺损16例，室间隔缺28例；心功能NYHA分级：Ⅱ级41例，Ⅲ级3例。2组年龄、体重、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1TTS组：患者取平卧位，略抬高右侧30°，双腔或单腔气管插管全麻。实施3孔法，于右胸骨旁第3肋间作第1孔，于右腋中线第4肋间作第2孔，1、2孔为操作孔，于右腋前线第5肋间作第3孔，为腔镜插入孔，孔径均约为1～2 cm。于右侧腹股沟作2～3 cm纵向切口，经股动静脉插管建立CPB，经股静脉插双级引流管(上、下腔静脉)。于右侧膈神经前2～3 cm处作与之相平行的心包切口。阻闭上、下腔静脉，经第2孔在主动脉根部插入特制长灌注针，加长阻闭钳阻闭升主动脉，灌注心肌保护液。心房内手术平行房间沟切开右心房，左心房切口可经房间隔或房间沟进行，在房壁切口上缝2针牵引线，牵拉显露心内结构，经房间隔切口放置左房引流减压管，进行房间隔缺损矫治。室间隔缺损修补术于三尖瓣隔瓣缝置牵引线，拉起三尖瓣前瓣充分显露，进行缝合或修补。术中胸腔内充CO2，恢复心跳前，患者头低位，停止左心吸引，膨肺排气，缝闭左心房切口；挤压心脏、主动脉根部排气，开放升主动脉，心脏复跳。待心脏切口缝合完毕，心包、胸壁切口完善止血后停CPB。置胸腔闭式引流管。

1.3.2MS组：患者取平仰卧位，麻醉方式同TTS组，胸骨正中切口，纵劈胸骨，常规建立CPB。直视下直接进行房间隔缺损、室间隔缺损缝合、修补。

1.4观察指标 比较2组患者术中情况(CPB时间、升主动脉阻闭时间、手术时间)、术后情况(呼吸机辅助呼吸时间、24 h胸腔引流量、ICU停留时间、住院时间)及术后即刻肺动态顺应性(dynamic compliance， Cdyn)、静态呼吸顺应性(static respiratory compliance， Cs)差异。观察2组患者并发症的发生情况。

2 结果

2.1术中情况比较 2组CPB时间、升主动脉阻闭时间及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组先天性心脏病患者术中情况比较

注：TTS为全胸腔镜微创手术，MS为正中开胸手术；CPB为心肺分流

2.2术后情况比较 TTS组呼吸机辅助呼吸时间、24 h胸腔引流量、ICU停留时间、住院时间均小于MS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组先天性心脏病患者术后情况比较

注：TTS为全胸腔镜微创手术，MS为正中开胸手术；CPB为体外循环；与MS组比较，aP<0.05

2.3术后即刻Cdyn、Cs比较 TTS组术后即刻Cdyn、Cs大于MS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组先天性心脏病患者术后即刻 Cdyn、Cs比较

注：TTS为全胸腔镜微创手术，MS为正中开胸手术；CPB为体外循环；Cdyn为动态顺应性，Cs为静态顺应性；与MS组比较，aP<0.05

2.4并发症比较 TTS组患者并发症发生率低于MS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

MS是治疗简单先天性心脏病的经典手术，其经正中开胸入路，具有显露方便、术野清楚、临床学习容易等优势[4]；但该术式手术切口大，对患者的胸壁损伤较严重，术后恢复慢，切口瘢痕较长、位置明显，影响美观，易对患者心理造成不良影响[5]。

表4 2组先天性心脏病患者并发症发生率比较[例(%)]

注：TTS为全胸腔镜微创手术，MS为正中开胸手术；与MS组比较，aP<0.05

目前外科手术正逐渐向微创化、精细化发展，自空军军医大学西京医院在2000年探索出胸壁3孔TTS手术方法以来，该术式经过多年的动物及临床实践，在房间隔缺损、室间隔缺损等治疗中技术基本成熟，应用广泛[6-8]。TTS是完全在电视胸腔镜图像引导下，经胸壁1～2 cm小切口进行的手术，其所致创伤小，心肌保护好，有静止无血的手术视野，手术操作安全可靠[9]。本研究结果显示，TTS组和MS组术中情况CPB时间、升主动阻闭时间、手术时间比较差异无统计学意义，但TTS组呼吸机辅助呼吸时间、24 h胸腔引流量、ICU停留时间、住院时间均小于MS组，提示相较于MS，TTS可在保证良好术中情况的同时促进患者术后恢复。Vola等[10]研究亦显示，TTS完全符合目前的腔镜微创理念，对于传统经右心房、房间隔及房间沟入路完成的心内直视手术，TTS可较精确地在三孔下达到类似心内直视手术的清楚显露，安全有效。

在CHD术中，CPB时缺血-再灌注损伤及血液暴露于人工材料表面引起的炎症反应、CHD所致的肺血流动力学异常等因素均可引起肺损伤[11]。肺顺应性是反映呼吸功能的重要参数[12-13]。本研究结果显示，TTS组术后即刻Cd、Cs大于MS组，提示TTS对患者肺功能的影响小于MS。Cresce等[14]研究发现，CHD患者TTS、MS术后Cs、Cd在手术后2 h时尚未恢复术前水平，且MS术后Cs、Cd下降较TTS术后更显著。本研究与其结论基本一致。

TTS通过胸壁打孔进行手术操作，减少了开胸、关胸时间。MS本身破坏胸膜腔的完整性，术中对肺的压迫、牵拉等机械损伤也影响肺顺应性[15-16]。文献报道，全身炎症反应除可由心脏手术及CPB中缺血-再灌注损伤、血液与人工材料接触、补体激活等因素引起外，还与心脏手术创伤密切相关[17]。Yamashita等[18]亦发现，TTS组患者术中各时间点的血清肿瘤坏死因子-α、白介素-6水平低于MS组，TTS可减轻患者术后全身炎症反应，减少患者心肌损伤和肺损伤。本研究结果同时显示，TTS组并发症发生率小于MS组，表明TTS较MS具有更好的安全性，与杨晓涵等[19]研究结果一致。

综上所述，相较于MS，TTS应用于CHD治疗可显著改善患者术后情况，降低对患者术后胸肺顺应性的影响，减少并发症，更具优势。