50例气管、支气管腺样囊性癌临床治疗经验分析

房延凤 刘雁声 南岩东 刘伟 张红军 孙亚妮 金发光 姜华

空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科,西安710038

支气管腺样囊性癌临床上较少见的一种涎源性肿瘤[1],起源于气管、支气管黏膜腺体或黏膜下腺体的黏液分泌细胞。症状多见慢性咳嗽、咳痰、气短进行性加重[2],无特异性表现。既往治疗方法以手术和放疗为主,近年,伴随内镜技术的普及及进展,支气管镜腔内介入治疗开辟了新的途径[3-4]。本文就2010年1月至2018年7月于空军军医大学唐都医院确诊并治疗随访的50例气管、支气管腺样囊性癌患者部分临床特征、镜下治疗行回顾性分析,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2018年7月在空军军医大学唐都医院住院经病例检索并筛选的50例气管、支气管腺样囊性癌患者,病程1～24个月,中位病程为12个月,部分患者曾被误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘并进行治疗[5],所有患者均无下列麻醉禁忌证[6]:孕妇、麻醉药物过敏、严重心律失常或心肌缺血、严重的脏器功能不全、血压控制极度不佳[收缩压＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)]。

本研究分为支气管镜介入组(24例)和手术组(26例)。50例患者中男22例,女28例,其中支气管镜介入组男6例,女18例；手术组男16例,女10例。所有研究对象年龄范围为22～81岁,支气管镜介入组年龄(51.96±12.39)岁,手术组年龄(47.46±12.39)岁。所有患者均无吸烟史,既往史中1例上腭腺样囊性癌术后,1例支气管气管囊肿切除术后,1例颌下区腺样囊性癌切除术后,其余患者均无肿瘤、结核、COPD、特发性肺纤维化及真菌等感染。线部分胸部CT提示气管、支气管占位性病变,活检病理示腺样囊性癌。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 检查设备 BF-1T260支气管镜、电刀(日本奥林巴斯公司)；冷冻治疗仪、氩离子凝固器(德国爱尔博医疗器械有限公司)；圈套器、电凝探头(常州久宏国乐有限公司)；半覆膜支架(美国波士顿有限公司)。

1.3 手术过程 患者取去枕仰卧位,支气管镜介入组在全身麻醉或局部麻醉下行支气管腔内介入治疗,采用钳夹、电圈套器、冷冻、氩离子凝固器等方式部分切除肿瘤组织,结节型基底部较窄的肿物行高频电圈套将肿瘤去除,病变广泛、气管塌陷者置入硅酮覆膜支架(高频电切模式:内镜电切模式Edo-cut,电切功率50 W,电凝功率30～40 W)。手术组均在空军军医大学第二附属医院胸外科行气管肿瘤切除或肺组织部分切除。所有患者出院后均随访支气管镜检查观察气道内情况。

1.4 疗效判断 分别于介入治疗前和治疗后对气促指数进行评估(所有病例均从空军军医大学第二附属医院病案室借阅,治疗前后气促指数以病例记录为准,若病例中未完整记录根据病程中记录的一般状况或电话随访中一般活动状况分级)。对治疗前按ATS评级方法将病例狭窄程度分6级(狭窄程度在CT平扫轴位图像上最狭窄处测量管腔狭窄的程度):0级为无狭窄；Ⅰ级为≤25%；Ⅱ级为＞25%且≤50%；Ⅲ级为＞50%且≤75%；Ⅳ级为＞75%且≤90%；Ⅴ级为＞90%且≤100%。气促指数分5级:0级为正常；1级为快步走时出现气促；2级为平常速度步行时出现气促；3级为平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级为轻微活动后出现气促。疗效评价:近期疗效以支气管镜治疗后气促指数降低,症状、狭窄程度缓解为准(狭窄缓解比例按治疗前CT平扫轴位图像上最狭窄处测量管腔狭窄的程度与治疗后CT上所测量管腔狭窄的程度之差占治疗前狭窄程度的百分比计算,气促指数、狭窄程度缓解以治疗1周后气短缓解程度和CT复查为准),分4级:Ⅰ级缓解为可见的狭窄缓解≥75%,持续3个月；Ⅱ级缓解为狭窄缓解≥50%且＜75%,并持续3个月；Ⅲ级缓解为狭窄缓解≥25%且＜50%,并持续3个月；Ⅳ级缓解为狭窄缓解＜25%,黏膜仍有病。术后一周出现的并发症为近期并发症,术后1～3个月复查支气管镜,如患者出现胸闷、气促、呼吸困难等症状则随时行支气管镜检查,随访气管直径＜治疗后气管直径的50%定义为再狭窄(随访时间为2018年10月)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数表示,组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法,有序定性资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料的比较 2组患者年龄比较差异无统计学意义(t=1.282,P=0.102),2组患者性别比较差异有统计学意义(χ2=6.762,P=0.012)。主要症状为气短、咳嗽、咳痰,部分有咯血、胸痛。胸部CT以结节、占位为主,部分见钙化、肉芽。发生于气管上段的12例,气管中下段的23例,左右侧支气管的1例,右侧支气管的7例,左侧支气管的7例。狭窄程度Ⅰ级4例,Ⅱ级8例,Ⅲ级13例,Ⅳ级13例,Ⅴ级12例。手术组狭窄性缓解程度均为Ⅰ级缓解；2组总体治疗效果比较,差异有统计学意义(P=0.020),见表1。

2.2 支气管镜介入组治疗前后气促指数的比较支气管镜介入组治疗前后气促指数比较,差异有统计学意义(Z=-4.622,P＜0.001),见表2。

2.3 手术组治疗前后气促指数的比较 手术组治疗前后气促指数比较,差异有统计学意义(Z=-5.553,P＜0.001),见表2。

2.4 早期并发症比较 支气管镜介入组患者存在轻度咽痛、咳嗽、咯血,均可自行缓解,其中1例在治疗过程中有较多出血,经止血治疗后未再出血。2组患者均无麻醉药物过敏、支气管痉挛、气胸、纵隔气肿、心律失常、大出血、感染、心跳骤停等早期并发症。

表1 2组患者临床特征及治疗效果比较(例)

3 讨论

随着内镜技术的发展和气道疾病的增加,促进了呼吸介入肺科学的诞生和发展,支气管镜腔内介入治疗越来越普遍。临床上因气管、支气管腺样囊性癌较少见,手术切除为其主要治疗方式,因此气管、支气管腺样囊性癌支气管镜腔内介入治疗与手术疗效比较相关报道较少。但气管、支气管腺样囊性癌可导致气道梗阻,对于病变转移或各种原因导致无法手术的患者,支气管镜下热消融(微波、激光、氩气刀及高频电刀)、冷冻、硬镜旋切、球囊扩张气管成形术及支气管支架置入术可解除气道梗阻,破坏肿瘤,延长生存期[7]。张海旺等[8]报道支气管镜下高频电圈套治疗中心气道肿瘤狭窄安全有效,但有报道浸润样改变同时伴多个不规则突起圈套器切割则不理想[9]。周鹏程等[10]报道支气管镜下冷冻联合氩气刀治疗气道罕见良性肿瘤安全有效,且不易复发[11]。

表2 2组患者治疗前后气促指数的比较(例)

本文就50例气管、支气管腺样囊性癌部分临床特征及治疗进行比较分析。首先发现,女性多于男性,且差异有统计学差异,与既往报道发病率与性别无关不一致,可能与样本量较小有关。支气管镜介入组年龄与手术组年龄比较,差异无统计学意义。本研究中气管中下段为好发部位,占46%。另外,管腔狭窄程度≥50%占76%,可见本研究患者气管腔狭窄程度比较重。手术组狭窄缓解程度均为Ⅰ级缓解；2组总体治疗效果比较差异有统计学意义。

其次,支气管镜介入组和手术组治疗前后气促指数明显降低,差异均有统计学差异,这与国内王颖等[3]报道一致。陶梅梅等[12]报道支气管镜下各种介入方法治疗气管、支气管腺样囊性癌的效果相近,近期并发症比较差异无统计学意义,本文未涉及支气管镜下各种介入方法疗效对比研究。

另外,2组患者均无显著并发症的出现,国外有文献报道,支气管镜腔内介入治疗早期并发症发生率为1%～20%,手术死亡率0%～0.5%[13-15]。既往研究报道,年龄与支气管镜腔内介入治疗早期并发症的发生率相关,甚至成为独立危险因素[16-17]。本研究早期未出现显著治疗并发症可能与入选的50例患者中位年龄为49.62岁,年龄小有关。值得一提的是,支气管镜腔内介入治疗最严重的并发症是气道梗阻窒息和大咯血死亡,因此,每次介入治疗时均应做好一切预防和抢救工作。

本研究中心在静脉麻醉联合喉罩下或局部麻醉下进行了气管、支气管腺样囊性癌的支气管镜腔内介入治疗,并未增加患者的早期并发症风险,且狭窄程度缓解率高,操作时间短,费用低,创伤小,全身麻醉下患者可以在安静、睡眠状态下完成支气管镜腔内介入治疗,是一种安全、高效、舒适的治疗方式,但狭窄缓解程度与手术比较差异有统计学意义。目前气管、支气管腺样囊性癌手术是首选治疗方法,但近年周云芝等[18]报道支气管镜削瘤联合125I粒子植入治疗气管腺样囊性癌可以改善患者的症状,对管内并管壁型肿瘤有较好的抑制作用。因此,未行手术的患者支气管镜腔内介入治疗可改善通气,提高生活质量,延长生存期,值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突