浅析耳针对室上性心动过速的研究概况

马贤骥，何文锦，祁志峰，彭杰

（重庆市中医院心血管内科，重庆 400010）

在过去10 年中， 心血管疾病 （Cardiac Vascular Disease，CVD）已成为我国患病率高、住院率高、经济负担重、预后差的疾病之一，且是单一的最大的死亡原因[1]。 心血管疾病大致可以分为血管性心脏病、结构性心脏病、心肌病、心律失常等，心律失常通常伴随其他类型心脏疾病同时出现，也可见单一发生，且发病率越来越高。 临床上我们可以根据发病时心室率快慢分为快速性心律失常、缓慢性心律失常，在快速性心律失常中又可根据发病时QRS 波时限， 分为宽QRS波心动过速、窄QRS 波心动过速，其中窄QRS 波心动过速又可分为窦房折返性心动过速（SANRT）、房性心动过速（AT）、房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）、心房颤动、房扑等，因通过普通心电图对SANRT、AT、AVRT、AVNRT 难以鉴别，故通称为室上性心动过速（Superventricular Tachycardia，SVT）[1]。

心脏传导系统包括窦房结（Sinoatrial Node）、房室结（Atrio-ventricular Node）、希 氏 束（Atrio-ventricular Bundle）、 左右束支 （Bundle Branch）、 浦肯野纤维（Purkinjes Fibre），其中室上性心律失常的病变部位多发生在希氏束以上，发生机制大致可以分为自律性异常、折返通路异常或者两者均有异常[1]。 目前治疗室上性心动过速的方法可以分为神经刺激、 药物治疗、电疗法等，其中神经刺激是一种简单、安全、高效的方法，近年来有大量关于神经刺激方法的研究，其中颈动脉窦按摩法、压迫眼球、Valsalva 动作、改良Valsalva动作、压腹法、中医针灸疗法等方法均取得了不错的疗效[1]。 中医针灸疗法（Acupuncture and moxibustion）大致分为穴位注射法、穴位针刺法、穴位埋线法、穴位帖敷法等， 其中穴位针刺法是针灸疗法中最基础、最有效的方法之一，但因体表穴位繁多、取穴及针刺需要专业人员进行、操作时需要针刺等，故具有一定的局限性，而耳部穴位可以通过耳穴压豆、耳穴皮内针、耳穴针刺等疗法，具有取穴简单、操作简单、风险小、并发症少、患者痛苦小等特点。 以下笔者通过对心脏传导系统神经调节、心律失常研究进展、针灸治疗疗效等方面进行综述和分析，探索耳部穴位针刺疗法治疗室上性心动过速的作用机理。

1 心脏传导系统神经调节

心脏传导系统主要分为窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维[1]。 窦房结、房室结均有丰富的迷走神经和交感神经支配，神经递质通过刺激β 肾上腺素能和毒蕈碱受体来调整窦房结的放电频率[2]。支配窦房结和房室结的迷走神经（Vagus Nerve）纤维于上腔静脉—主动脉根部的脂肪垫， 交感神经（Sympathetic Nerves）心室内途径一般随冠状动脉行走。 迷走神经的负性变时作用是通过乙酰胆碱（Acetylcholine，Ach）结合并激活毒蕈碱受体，影响K 离子流（Ik（Acb、Ado））；交感神经末梢释放受体激动剂结合于受体时， 通过β 肾上腺能激活途径， 导致细胞内cAMP 水平升高，而影响L 型钙离子流（ICaL）。 其中要注意的是，心脏内外、左右、房室各部的神经分布并不是平均分布的，如右侧交感神经和迷走神经影响窦房结多于房室结，而左侧交感神经和迷走神经影响房室结多于窦房结；刺激右侧颈部迷走神经首先减慢窦房结发放频率，而刺激左侧迷走神经首先延长房室结传导时间和不应期；刺激迷走神经可以减慢窦房结内传导，直到发生结内传导阻滞。 右侧交感神经主要缩短心室前部的不应期，左侧交感神经主要影响心室的后部表面。 交感—副交感神经之间存在拮抗作用，交感神经末梢释放神经肽Y 可以抑制心脏迷走效应，迷走神经通过抑制cAMP 诱导的心脏蛋白质磷酸化而调变心交感活动，同时迷走神经通过突触前或突触后部位调节去甲肾上腺素释放量；心脏对短暂迷走爆发的反应快、消散也快，而对交感刺激的反应和消散都较慢。

2 心律失常研究进展

在神经系统解剖学中耳廓具有来自颈丛神经和脑神经的迷走神经分支以及随颈外动脉而来的交感神经分支， 在耳郭皮肤中分布有各种神经感受器，而且耳郭是迷走神经在人体体表唯一的分布区[3]。 内脏运动神经中的副交感纤维多数来源于迷走神经，迷走神经下节和交感神经节是内脏运动神经控制内脏功能活动的交通要道。 下丘脑旁核（Paraventricular Nucleus） 是心血管系统活动调节的重要核团， 延髓（Medulla Oblongata）是心血管活动的基本调节中枢[4]。针灸刺激通过调节植物神经系统进而影响心脏电活动、纠正心律失常。 针灸刺激调节心血管系统的关键位于中枢—延髓外侧的心血管神经元，由刺激引起的传入冲动促进脑内阿片样物质释放， 抑制交感神经活性，使心脏交感神经活性降低、儿茶酚胺释放减少[5]。穴位针刺治疗可以刺激脊髓侧角交感神经引起心律失常，又可以抑制病理性传入冲动、纠正心律失常。 交感神经兴奋直接引起儿茶酚胺类物质释放增多，激活GS/AC 通路，提高环磷腺苷水平，使细胞膜上L 型Ca离子通道磷酸化，Ca2+通透性增高和内流增加，进而使心肌细胞自律性增加、引起心律失常发作[6]。 电针预治疗对心肌缺血的保护作用，主要是通过反复兴奋交感神经，刺激作用于β1-AR 信号转导系统的各个站点，导致β1-AR 蛋白水平下调和“脱敏”效应，而β1-AR蛋白水平下调可以使其相偶联G 蛋白水平亦有所下降，同时环磷腺苷含量的下降，从而降低因缺血导致的心肌细胞内Ca2+的超载等损害， 赋予心肌对其以后较长时间缺血性损失的耐受，从而起到抗心肌缺血的保护作用[7]。 在动物实验中，发现电针刺激快速性心律失常的大鼠可以使心肌组织内Gi2mRNA 降低、Gi3mRNA 增加，使心律及心率趋于正常[8]。 同时，针刺治疗对心脏局部也有调节：调整心肌动作电位、抑制心肌细胞内钙振荡的发生、 调整cAMP/cGMP、Gsa 蛋白表达、调节心血管活性物质，如血浆儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、血管活性肠肽、一氧化氮含量（NO）/一氧化氮合酶（NOS）[9]。

心的主要生理功能是主血脉，主藏神，心在体合脉，其华在面，在窍为舌，在志为喜，在液为汗，心在五行属火，为阳中之阳，与自然界夏气相通应[10]。 心主血脉主藏神，起着主宰人体整个生命活动的作用，故称心为“君主之官”“五脏六腑之大主”。 当心受到邪气的侵袭， 必然会导致上述生理功能发生障碍，《灵枢·本脏》中提到“心为君主之官，神明出焉，外邪犯心，心包代心受之”， 故心脏疾病可以通过治疗心包而达到疾病愈合的目的[10]。 从心及心包分别发出手厥阴心包经（Pericardium Meridian，PC）、手少阴心经（Heart meridian，HT），手厥阴心包经[10]在《灵枢·经脉》中提到：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴、少阴之间，入肘中，下循臂，行两筋之间，入掌中，循中指，出其端；其支者，别掌中，循小指次指出其端。”；手厥阴心包经之经别[10]在《灵枢·经别》中提到：“手心主之正，别下渊腋三寸，入胸中，别属三焦，出循喉咙，出耳后，合少阳完骨之下”。 由此可知，阴经的经别常常分布于头面部的五窍，且合于阳经的经别。 气、血、津液的物质流通发生于经脉之中，气血津液的正常运行是机体的根本，当机体处于病理状态时必然会导致气血津液运行不畅， 进而产生病症，针灸治疗正是通过局部的刺激，而使气血津液重新恢复正常的运行、调节机体脏腑功能。进而为耳针疗法治疗各个脏腑的疾病提供理论依据。 已有相关的实验研究表明，针刺手厥阴心包经穴对心肌细胞有保护作用[11]，其作用机制可能是通过改善心血管功能、改善血液循环等；同时对心肌电生理特性有影响，如针刺能增加正常心脏的室颤阈值，针刺能降低心肌缺血时除极后电位和心律不齐的发生概率。

3 针灸治疗疗效

已有大量的学者，通过模拟动物实验、临床疗效观察发现针灸治疗对心律失常具有一定作用。尤行宏[12]等通过针刺氯化钡所致的室性心律失常模型大鼠，发现头针对室性心律失常有显著的缓解作用。 高俊虹[13]等通过针刺预治疗降低缺血再灌注性损伤所引发的心律失常的发生率。 胡泊[14]等发现针刺“内关”可以抑制性G 蛋白I（Gi）、激动性G 蛋白S（Gs），从而改善缓慢性心律失常。 王华[15]等通过观察内关穴在电针刺激5min 后心率变异性的变化，发现血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素及肾上腺素均显著降低，其可能是抑制了交感—肾上腺髓质系统活性。 在电针治疗缺血性心律失常时检测到血浆NO 含量和cNOS 活性显著升高、而iNOS 活性明显降低[16]；温针灸在治疗缺血性心律失常可以缩短复律时间、 降低心率变异性， 改善变异的QRS 波形[17]；间接证明了针灸预治疗可以使心肌细胞电活动趋于稳定，减轻心肌缺血再灌注损伤，进而达到防止心律失常发生的作用。 胡利民[18]等采用Ca2+选择性针型电极针刺内关， 发现心包经上的Ca2+浓度呈勺型变化，且30 min 内不能恢复至原有水平。 心肌缺血时细胞内cAMP 含量和cAMP/cGMP 比值明显增高，针刺心包经可抑制cAMP 分泌、使心肌细胞内的cAMP/cGMP 比值维持相对稳定[19]。 因缺血的心肌细胞中ATP、ADP 明显降低，极易形成电紊乱，而电针后明显减轻了这种现象[20]。 电针刺激内关穴可以降低心肌组织中SOD、MDA 的含量[21]，而刺激郄门增加NO 及NOS 的释放[22]，从而发挥对心律失常的防治作用。大鼠心肌细胞急性缺血时，心室肌细胞静息电位、动作电位振幅、 动作电位0 相除极化最大速率均明显减少，而动作电位时程明显延长，刺激心包经能缓解细胞电活动变化[23]。

心率变异性（Heart Rate Variability，HRV）是指瞬时心率或瞬时心动周期的变化性，HRV 中时域和频域的各参数均由窦性心搏间期的变化计算而来，两者均由窦房结所发冲动决定的，而窦房结受到交感和副交感神经的共同支配。 因此，心率变异性反映自主神经系统活性，是定量评估的客观指标[24]。 Kurono Y[25]等发现针刺可以增加心脏迷走神经活性、降低心率，使心率变异性下降， 同时针刺可以改善自主神经活性、调节大脑功能。Litscher[26]等发现针刺初期及行针后HRV值显著降低，而针刺后期及出针后HRV 值显著增加。Sparrow[27]等在治疗高血压患者过程中发现部分患者HRV 值增加，同时伴随血压的下降，且一定程度上随时间的推移而优化压力水平。 针刺内关穴可以提高交感神经兴奋性，增加儿茶酚胺释放，但反复多次刺激可以减低β-肾上腺素受体的敏感性，从而赋予心肌对缺血或再灌注性损伤的耐受性[28]。 许宏珂[29]等治疗阵发性室上性心动过速时主穴取内关、神门、膻中，气虚加心腧、巨阙，血虚者加足三里、脾腧，痰火加丰隆，瘀血加血海。纪昌义[30]等采用内关穴直刺、巨阙穴向下斜刺， 每分钟行针1 次、6 次为1 疗程、3 次/d、5 min/次、共治疗3 d，经治疗后患者心率、心律及症状均好转。

4 小结及展望

心律失常属于中医学的“心悸”范畴，历代中医医家在长期的临床实践过程中积累了大量的宝贵经验。针灸治疗心律失常常常取手厥阴、 少阴经穴为主，并随证配穴，对于快速性心律失常，针刺有着良好的治疗效果，但对于传导阻滞、慢性心律失常等疗效不佳。从根本上说针灸疗法属于物理刺激方法之一，针灸刺激机体腧穴对多靶点和多环节产生调节，进而达到激发经络之气、调节阴阳、治疗疾病的目的。 从现代医学角度来看，针灸疗法启动机体内在调节能力、内源性保护机制，提高机体抗病与应变能力，又不造成组织器官损伤或机体功能代谢障碍等不良反应，对潜隐性功能紊乱进行调整， 减轻或抵抗随后疾病的损害，延缓组织器官退行性改变， 提高机体抵抗与应变能力。已知下丘脑室旁核、 延髓是心血管系统活动调节中枢，针刺时可通过脊髓侧角交感神经将冲动传入下丘脑室旁核，同时在脊髓等处抑制内脏器官病理性传入冲动，促使释放阿片样物质，交感神经活性降低、儿茶酚胺释放减少，纠正某些心律失常。 通过分析上述文献发现，针灸治疗对于快速性心律失常有积极临床效果，能降低疾病发生率、严重性、死亡率等，而耳穴针灸疗法属于针灸的一类，其可能会成为心律失常疗法研究的新方向，其机制、疗效均有待于进一步探索。