以社区全科医生为主导的糖尿病慢性病规范化管理对糖尿病控制达标率及康复率的影响

冯振玲

（北京市大兴区采育镇中心卫生院，北京 102606）

糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其形成原因是人体内胰岛素分泌减少体内血糖无法分解所致，高发于中老年群体，该病会严重影响患者其他组织功能正常运作，严重威胁患者的生命安全健康。 目前没有一种能够有效治愈糖尿病的办法，只有通过对该病进行日常管理才能防止其进一步破坏患者身体组织,稳定患者病情，使其达到康复的水平。 因此，该社区卫生所将通过开展一项实验，来研究以社区全科医生为主导的糖尿病慢性病规范化管理对糖尿病控制达标率及康复率的影响。 以2017 年8 月—2019 年7 月为研究段，实验过程及结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取196 例该社区检查并收治的糖尿病患者，其中1 型糖尿病患者18 例，2 型糖尿病患者178 例。 应用随机选择法将患者分为对照组与实验组，其中对照组患者98 例，男性患者67 例，女性患者31 例，患者年龄在39～87 岁之间，平均年龄（70.3±6.1）岁；实验组患者98 例，男性患者64 例，女性患者34 例，患者年龄在37～86 岁之间，平均年龄（69.5±6.3）岁。 以上患者的一般资料均差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取糖尿病常规管理，即以患者对糖尿病自行管理为主，但要做到每周前往社区卫生所进行血压、空腹血糖检查和拿药；实验组行以社区全科医生为主导的糖尿病、慢性病规范化管理，该管理流程步骤如下：组建一支以社区全科医生为首的规范化管理团队，其中包括1 名全科医生、1 名社区护士和1名防保医生，患者及其家属需全程参与该次管理。 由全科医生针对不同患者制定个性化方案，方案内容应涉及糖尿病患者的生活方式、运动、饮食、正常值范围、日常预防及应对低血糖的办法、血糖的测量办法、治疗方案、 监测血糖的重要性及方法等以上内容，社区护士遵照方案展开相应的管理和护理，患者家属须接受护士的教育并协助护士展开管理。 每周检查患者的血压以及空腹血糖， 患者或家属可加医生的微信，以便患者在管理过程中遇到问题可直接通过微信询问医生，若患者及其家属都不会使用微信也可拨打医生电话进行询问。

两组患者管理时间为6 个月。

1.3 疗效标准

管理完成后对比两组患者血压 （收缩压、 舒张压）、空腹血糖数值、糖尿病控制达标率以及康复率。空腹血糖统计患者全血血糖，糖尿病控制达标为患者收缩压控制在125 mmHg 以内，舒张压控制在85 mmHg以内，空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L 之间。

1.4 统计方法

将数据纳入SPSS 17.0 统计学软件中分析， 计量资料比较采用t 检验，并以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，并以[n(%)]表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者血压、空腹血糖数值对比

经6 个月管理后， 实验组高血压收缩压数值为（121.3±32.8）mmHg，对 照 组 收 缩 压 数 值 为（133.4±33.7）mmHg；差异有统计学意义（t=2.547，P=0.011，P＜0.05）。

实验组高血压舒张压数值为 （75.6±11.2）mmHg，对照组舒张压数值为（87.1±11.0）mmHg；差异有统计学意义（t=7.252，P=0.001，P＜0.05）。

实验组空腹血糖数值为（5.4±1.3）mmol/L，对照组空腹血压数值为（6.9±1.2）mmol/L；差异有统计学意义（t=15.667，P=0.001，P＜0.05）。

2.2 患者糖尿病控制达标率对比

在98 例实验组患者中有89 例糖尿病控制成功达标， 达标率为90.82%；98 例对照组患者中有64 例糖尿病控制成功达标，达标率为65.30%；差异有统计学意义（χ2=81.950，P=0.001＜0.05）。

2.3 患者糖尿病康复率对比

在98 例实验组患者中有79 例糖尿病达到康复水平， 达标率为80.61%；98 例对照组患者中有51 例糖尿病达到康复水平，达标率为52.04%；差异有统计学意义（χ2=17.909，P=0.001＜0.05）。

3 讨论

随着我国老龄化趋势日益加重，糖尿病的发病率逐年上升，作为一种常见的临床代谢性疾病，糖尿病的可怕之处不在于其本身带来的临床表现，而是其在长期病程当中为患者身体各部分器官组织带来的危害， 糖尿病可以在短时间内影响患者心脑血管系统，干扰血液循环功能，降低血管壁舒张、收缩能力，进而让患者并发诸如冠心病、脑梗死等恶性并发症，若长期不对其血糖进行有效管理， 可引发患者下肢瘫痪，肝肾功能衰竭、严重威胁患者的生命。

以目前的医疗技术与经验来看，还没有可以能够完全治愈糖尿病的方案，换言之，糖尿病是一种终生性疾病，一旦患上糖尿病，除了对其进行管理与控制之外别无他法，但可以通过规范化管理的方式让该病达到康复的水平。 其管理办法主要以降血糖、提高胰岛素含量为主，可分为药物管理和健康管理，药物管理中以静脉注射胰岛素制剂为主，通过外部注入胰岛素暂时性提高血糖分解能力；或是口服胰岛素增敏剂等应用药物促进患者体内胰岛素的产生。 健康管理即对饮食和日常作息进行严格管理，通常患者是尽量少吃或不吃糖、蛋白质、脂肪含量较多的食物，并对每种食物的量进行严格管控。

如今不少医院专家发现， 在对糖尿病的管理中，很多患者在进行自主管理时因对糖尿病治疗知识不清楚、自我管束能力差等多种原因导致管理效果不理想，导致在管理过程中出现多种并发症。 针对这一问题，该社区卫生所制定出了一项以社区全科医生为主导的糖尿病、慢性病规范化管理，通过建立相关的管理小组，制订专属管理计划，严格监督患者日常的饮食作息，教会患者与家属管理和控制糖尿病相关的知识，并让全科医生解答患者在管理过程中出现的各种问题。

通过以上实验可以看出采用糖尿病、慢性病规范化管理的实验组患者血压及空腹血糖的指标明显优于对照组，同时糖尿病控制达标率和康复率也高于对照组，以上数据差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，通过对部分糖尿病患者实施以社区全科医生为主导的糖尿病、慢性病规范管理，可以有效降低其血压与血糖，进而提高糖尿病控制的达标率和康复率。 经证实该方案确实可行，值得推广。