关于如何施行病案规范化管理的研究

王旭东 王 晶 杨 敏

（1.枣庄市立医院，山东 枣庄 277100；2.滕州市中心人民医院，山东 滕州 277500）

目前，我国医院管理已经向科学化、现代化、规范化管理方向发展，更是医院档案管理中的重要环节。在医院工作中，病案简单来说就是医生记录患者疾病诊疗整个过程的文件。病案是客观、完整、真实、连续地记录患者病情变化、诊疗过程、治疗效果和最终情况的文件。它既是医疗、教学、科研的基础，也是医学的原始档案。因此，怎样客观真实的将病案规范化管理是病案管理工作的关键。其次，随着我国医院医疗制度的不断整改与完善，医院的病案更应做到规范化管理，如：要规范和制度化病历回收、借阅、书写、复印、归档等制度，从而促使病案管理能够在新时期的发展下稳定运行。

1 病案规范化管理的回收工作

应加强对病案收回工作的重视，提升医护人员的综合素质和责任心，建立健全科学合理的病案回收方案，将岗位责任制充分落实。其次，在医院工作中医生与护士应共同查阅病案，以免出现纰漏，从而保障病案不出现漏洞，保障病案的准确性和真实性。

2 病案规范化管理的复印工作

在进行复印病历资料工作时，应严格审核申请人。病案人员核实申请人有效身份后，将所需病历资料复印。申请人核对复印的病历资料后，由病案室在复印件上加盖证明印章，并收取固定费用。病历资料是一种记录客观实在、具有准确性与真实性的信息。因此，怎样将病案规范化管理做到完整、科学、方便、合理、快捷，是摆在病案管理者面前的一个紧迫的问题。

3 病案规范化管理的计算机管理

根据《医疗机构病历管理条例实施细则》制度规定，在医院存入的病历资料不得在30年以内删除。因此，病案人员可以借助计算机系统将恢复后的病案首页输入并进行整理，从而实现病案数据的计算机化管理，直接检索所需病历，快速提取所需病历，节约费用，从而提高工作效率，促使病案规范化管理顺利实施。

4 完善病案查阅规范化管理

病案资料对于医院来说非常重要，病案资料需要入库和储存，病案资料一旦入库就要进行严格的管理和保存，如果中间环节出现问题，后果是难以想象的，病案的查阅要通过相应的规定，不是正在治疗的医务人员没有资格对病患的资料查阅，任何机构和个人都没有权利对病患的病案进行查阅。病案资料的重要性也决定了当前各大医院应该制定相应的借阅制度，没有制度的约束，病案的管理难以顺利的开展，各大医院应从以下几个方面进行着手：第一，相关医护人员要通过胸牌等标识进行借阅，实习的医务人员和进修人员不得借阅病案，另外，其他医护人员也要经过相应的管理者同意之后才能进行借阅，病案资料不允许带出查阅室，同时也不可以私自进行挪用。对于教学方面的需要，必须要有书面材料进行佐证，做好登记工作，一般外借的时间为三天左右，超过三天以上的，还需要继续进行续借。

5 完善病案内容书写规范化管理

随着医院规模的不断规范，病案规范化越来越重要，病案规范化在一定程度上相当于病案内容的标准化。近些年，虽然医院对病案的填写都有一定的标准，但是在实际的工作中还存在一定的问题，在实际的病案填写中存在一些漏洞。通过相关表明：病案记录中存在许多的问题，主要包括：病案的填写不够完善，特别是首页的填写不够完整，对于诊断的名称缺乏准确性。第二，有些医护人员由于工作疏忽、不认真，病案的填写会出现空白项和漏项。第三，具体的病案缺乏相应的诊断标准和依据。第四，当前各大医院的病案记录没有相应的标准，内容大致相同，没有规范性，内容比较空洞，没有实质性的内容。第五，在病案的记录中容易出现混淆、模棱两可的现象，甚至对于病患的身份特征都记录不清，还会出现错别字和日期混乱等现象的发生。通过以上这些内容我们可以知道：当前病案的规范化管理方面存在许多问题，在医疗行业中缺少科学、有效的配套标准。另外一方面，医疗行业是一个综合性的学科，是由不同学科的知识融合在一起的学科，面对的服务对象是广泛的，同时具有差异性的，医师具有不同看诊方式，每个人具有不同的特点，面对的病患千差万别，这些都会在一定程度上增加病案内容标准化的难度和特殊化，面对这样的形式要从以下几个方面着手：第一，与国际进行接轨，借鉴国外先进的经验，使病案诊断更加的标准化和规范化，对疾病实现标准化的管理。第二，应积极的应用计算机技术，将计算机技术应用在病案诊断管理的各个环节。第三，在医院中具有很多的科室和诊室，因此，必须编制规范化的表格、表单，将病案的文字叙述变为填写格式，通过这样的方式就可以从根本上解决病案杂乱无章的现象出现，也为病案计算机管理创造了条件。

6 结束语

通过以上我们可知：病案管理是一项科学的系统管理，涉及面广，因此病案管理的规范化更为复杂。将规范的病案管理局限于病案室是片面的。病案室是整个病案管理环节的最后一个部分，因此，病案管理不止局限于病案局，应分布到各个部分，严格监督管理，最大限度地提高病案利用率。病案是患者住院医疗期间重要记录，是评价一个医院的医疗质量、技术、管理水平的重要信息，更是保护患者合法权益的重要证据。因此，加强病案规范化管理，提高病案规范化管理内容和质量，提升病案工作效率水平，从而促使医院能够更好的发展。本篇文章讲述的是：关于如何施行病案规范化管理的研究，其中包括：病案规范化管理的回收工作、病案规范化管理的复印工作、病案规范化管理的计算机管理、完善病案内容书写规范化管理等，希望以上内容能对读者有所帮助。