真实性评价下的案例教学法应用研究——以《神经病学》中案例教学应用为例

辛佳蔚 潘晓东 余尔涵 王迎青

（福建医科大学附属协和医院神经内科，福建 福州 350001）

教学评价是教育教学中的一项基本任务，是学生学习质量和数量的直接反映，并与学生的进步和成才密切相关。临床医学教育者面临的挑战是如何有效地应用评估，来帮助学生将理论知识和专业实践相结合。课程教学中的传统评估方式是笔试，而笔试通常在学期中或学期末进行，仅方便考察学生的知识能力，难以对学生的实际应用能力进行评测，且无法进行实时动态观测。对于临床医学这类实践性强的应用学科，仅靠传统意义上的笔试难以达到准确评价学生学习效果的作用。为此，我们将真实性评价（Authentic assessment）方法［1］引入《神经病学》的课堂教学，拟对学生的学习状态做出更为贴切的描述。

一、真实性评价的内涵及优势

真实性评价是一种由美国评价培训协会专家威金斯（Grant Wiggins）提出的充分体现多元化与发展性的学生评价思想，［2］它体现了一种基于构建主义的学生评价理念和方法。其不仅局限于传统的标准化测验手段，而是由多途径、非结构化学习情境中的一系列评价方法组成。［3］将对学生知识与技能掌握程度的考察纳入一个“真实性”任务，通过对该任务完成过程的跟踪，评判学生解决问题、交流合作、批判性思考等多种复杂能力的发展状况。［4］与传统评价方法相比较，真实性评价方法的进行性过程可为学生能力发展的评估提供更加精确的反馈，拥有真实性、直接性、多元性、注重过程、照顾个性等多重优势。［5］《神经病学》是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。本课程通过理论授课、临床见习和实习，使学生掌握神经病学的理论知识和系统的专业技能，为将来临床工作打下坚实的基础。医学能力本位课程强烈的应用实践属性迫切需要教学者建立一个有力且多层面的评价体系，而真实性评价策略则是这一需求的良好满足者。其已被证明有利于促进学生形成未来工作所需的专业技能、综合知识和职业态度，从而非常适合用于临床医学等专业课程的评价。

二、案例教学法的定义与实施策略

案例教学法是一种以提高学生综合能力为目标，使用真实采编或改写案例作为教学媒介的仿真式教学方法。［6］教育者在课前准备中结合该课程教学目的，从现实中采编合适案例作为基本教学素材，以便在课堂上将学生引入某个特定的仿真情境中去，接着通过师生之间、学生之间的双向互动、积极讨论、探寻思考，重点培养学生的临床逻辑思维和推理判断能力。案例教学法的具体实施步骤包括：课前案例准备阶段（案例采编或改写、教学过程规划、案例布置、课前案例学习）、课中案例教学阶段和课后作业反馈阶段。案例教学法颠覆了传统教学活动中以教师为主体，学生为客体，通过教师教授令学生追求“对”或“错”答案的一元化灌输式教学模式；转而寻求以学生为主体和中心，教师为辅助，引导学生在模拟真实场景中不断自主探寻，解决问题，逐步提高的构建主义教学模式。本应用探索采用真实性评价指导下的案例教学法来进行《神经病学》课程的教授。

三、真实性评价下的案例教学法应用举例

（一）课前准备

课前备课时先由本学科专任教师确定课程的教学计划及教学目标，明确学生的学习目标、学习任务、真实性评价标准及真实性评价规则。在学生学习任务的安排上采用案例教学方法，根据每节课程的学习目标及要求，从临床病案中寻找具有典型性和启发性，甚至具有疑难性的病例资料作为教学案例加工的原料。每个案例需包括基本信息、教学问题、真实性评价量表三个部分。基本信息主要包括病人的病史资料、病人主诉、体格检查结果、神经病学量表及病人心理评估等信息。教学问题由专任教师紧紧围绕当堂课的教学目的而设置，可带有混淆性，目的是使学生能够确切掌握当堂课的理论知识，并灵活加以应用。在专任教师备课结束后，可通过召集教研室其他教师共同开会的方式来收集意见和建议并进行不断修改完善，直至达成统一意见。意见一致后，不断细化具体课堂实施细节，以完成详细设计。课前教辅人员及学生课代表等需通过网络平台或班级群等向学生发放教学资料，动员及培训学生进行课前预习及准备工作，完成课前小组学习并填写团队学习记录，反馈给专任教师进行相应评价。以第十四章神经系统变性疾病中的第五节额颞叶痴呆为例，提供病例如下：男性，36 岁，主述“言语减少、行为异常1 年余”。患者于2013 年3 月始渐出现言语减少，言语表达欠佳，反应迟钝，随地便溺，常做重复搓手动作。病程中无发作性神志不清、肢体抽搐，无幻觉及妄想，无迷路，可认识家人，简单言语理解尚可。最近已无法正常经营小卖店，日常生活能力受损。MMSE 评分26/30，MoCA 评分+（16/30），额叶评定-FAB+（10/18），词语流畅性测验+9（＜25 异常），神经心理评估：数字符号转换测试30 分，数字广度+（7）分，瑞氏听觉言语测试+（17）分，日常生活活动能力+（65）分。课前准备中围绕该病例进行课堂设计及真实性评价设计，强调额颞叶痴呆为神经退行性痴呆的第三大病因，其症状以语言和行为异常为突出表现，结合病例引导学生对该患者的语言和行为异常进行辨别，得出相关结论。

（二）课堂教学

课堂教学是案例教学活动中最重要的一环，在课堂教学中坚持以学生为主体，教师为主导。教师引导学生围绕教学案例展开学习，通过对课本中基本理论知识的初步学习，阅读病例所提供的病史、体格检查等资料，身临其境地作为临床医生对病例诊断展开讨论，并形成阶段性结果。在案例学习中，学生可采用分组学习讨论的形式，整合意见由小组代表进行公开分享，完成课例设置的各项“真实性任务”，而任课教师则适时进行讲解、点评、启发式提问及总结。同时任课教师对学生完成“真实性任务”的情况进行评价，学生也进行自评、互评和组间评价，从而形成真实性评价的结果意见。

在评价的过程中，真实性评价通过学生间的互评提高了学生本体在评价中的权重，学生在这门课中掌握知识的好坏，除了任课教师的评价外，同组及同班的同学也可以参与评价，增加了评价的及时性和客观性，也使同学更有参加讨论和表达自我的内在动力。真理越辩越明，通过持续而逐步深入的讨论和意见整合，使同学们进入探究式学习的海洋，在身临其境的感受下，不断接近真相，获得启发。而真实性评价的导向性作用，可以促进学生积极参与讨论并通过自身努力取得良好的组间及组内评价，通过讨论获得的知识也容易被牢记。课堂上教师可以结合病例，组织小组讨论，并搜集几个典型的小组讨论结果供全班探讨，在讨论中引导学生将额颞叶痴呆与阿尔兹海默病、路易体痴呆等相近疾病进行区分。讨论后可确定病人病情，并引导学生确定对该病例的治疗方案，在理解病理本质基础上予病因治疗，使学生理解SSRI 类药物可能对于强迫和异嗜症状治疗有轻微疗效，美金刚治疗存在的争议问题，而CHEI 治疗或可能加重病情。课堂讨论结束后，引导学生进行组内和组间互评的真实性评价工作，并搜集相关信息。此阶段，答案的正确与否并不是最关键的，关键是看学生参与讨论的积极性及进步程度，即学生是否通过讨论环节真正理解了该病例，并在将来能做出正确判断。

（三）课后作业与评价

学生在课后需要进行巩固复习，完成习题作业并填写课后反馈小结报告。教师对课堂教学的情况进行及时总结，填写课堂教学反馈情况报告，由助教或课代表汇总、整理、总结，根据真实性评价的结果不断改进教师的教学环节和教学手段，真正实现“以评促教，以评促学”。课程的评价方式主要分为阶段性成绩评价和形成性真实性评价两个方面。其中阶段性成绩评价占比50%，形成性真实性评价占比50%。在成绩评价中，期末理论考试成绩占比50%，平时成绩占比50%。期末理论考试采用标准化笔试测试形式，平时成绩包括课后作业、专业技能操作及考勤三部分。形成性真实性评价主要通过课堂教学中的形成性评价来实现，包括课堂学生互评，课堂教师评价，随机测验，案例分析等部分，在课程的教授过程中逐步累积，动态调整以形成最后的分数值。在此案例中，课后通过布置三个新增病例对同学们课堂学习的知识进行巩固，同学们上交答案，教师给出分数，该分数作为平时成绩的一部分纳入考核。

四、教学效果及反思

（一）阶段性成绩反馈

本课题组将真实性评价下的案例教学法在福建医科大学临床医学系的《神经病学》课程教学中进行应用，并搜集相关资料进行比对。期末理论考试成绩是了解该项教改效果的观测指标之一。课题组将采用新的教学方法的本科生期末《神经病学》理论考试成绩与往年相对比，发现成绩略有提高，但幅度不大，进一步进行试卷分析发现，分值提高的部分主要是病例分析题的部分，而对于基础理论题的作答，提高并不明显。课题组分析后认为：案例教学法主要在课堂时间锻炼了学生灵活运用课本知识解决临床问题的能力，而形成性的真实性评价激发了每个学生参与课堂讨论的积极性及自主学习的热情，这些对提高学生的综合实践能力都有很大裨益。但期末理论考试考评的内容主要局限于课本理论原理的作答，难以对学生的高级综合能力进行评价，笔试的测验方式也容易受到学生应试技巧等的影响。再者，由于课堂上热火朝天的讨论和小组研学环节，使任课教师用于描述课本基础理论知识点的时间相应缩减，这或许也是学生期末笔试成绩未能明显增加的原因之一。为此，下一步可以在课程计划外增加安排讨论时间或是小组研修活动，将课堂时间多腾出一部分进行理论知识的巩固，或可以进一步提高学生的理论笔试成绩。

新方法下学生的平时成绩明显高于往届学生，首先活跃的课堂气氛和热烈的讨论氛围，人人参与的新形式使得学生对于本课程的兴趣程度大增，从而缺勤率大幅减少；其次，案例教学法紧紧围绕神经病学临床诊断工作展开，以救死扶伤为主线，通过情境化的教学设计将神经病学理论知识与临床实践技能锻炼有机融为一体，寓教于用，锻炼了学生的临床决策思维、自主学习与创新能力、沟通协作能力、探索性学习能力等，从而大幅改善了课后作业及专业实践操作的成绩。

（二）教学案例合理性反馈

通过问卷调查，课题组了解到，超过一半的同学（＞70%）对课题组编制的教学案例持肯定态度，认为所采编的教学案例贴近临床实际，具有应用性和启发性，对学习帮助大；也有少部分同学认为“不满意”。教学案例的采集与编撰具有一定挑战性，需要“来源于临床而又富有启发性”，需要任课教师编写时既综合全科医学知识又突出神经病学主线，既符合学生认知规律又融入临床诊断混淆性的特点，特别是要能提炼出明确的评价要点和分值以供现场真实性评价所使用。因此，真实性评价下的课程案例编写工作也是一项极富挑战性的工作，需要编写的教师勇于创新，不断探索，反复改进，以达到最优。而案例编写的统一性和标准性，则需要整个教学团队步调一致，相互配合，通力协作。编撰案例的过程也有利于激发教师的创造性和工作热情。

（三）课堂教学情况反馈

调查显示，对于课堂案例教学的效果，绝大多数同学（92.6%）认为课任教师充分调动了课堂气氛，营造了良好的学习讨论氛围，较好地激发了学生参与的热情。课堂教学是本项改革最重要的实施环节，新的教学模式使课堂上教师的角色发生了变化，教师从讲述者和灌输者变为了引导者，启发和推动整个教学过程向前发展；而学生不再是被动的接受者，而是作为准医生的身份主动参与病例的讨论和诊断，了解病史，提出假设，加以论证，做出初步诊断并接受质疑。传统的教师和学生的教与学的关系被打破，启发参与式的探究性学习占据了主导性的地位，学生人人参与，乐在其中，在教师营造的实际应用场景中逐渐提高临床诊断水平。新的教学模式也对任课教师的能力提出了更高的要求，教师除了传统的讲述技能外，还需要有把控课堂讨论时序，引导议题深入发展，实时给予学生真实性评价的能力，这对提高专任教师的教学实践技能也是大有裨益的。

（四）教学效果反馈

通过调查问卷，课题组发现，学生对新的教学模式的认可度高，认为新的教学模式“有利于临床实践技能的培养和综合素质提高”的高达91.2%，85%以上的同学认为新的教学模式“有利于自主学习与创新、人际沟通与团队协作”，希望在未来的课程中继续维持此种教学方式。在课前预习与准备工作中，学生通过自主查询资料，预习课本，自学相关理论知识，小组分工探讨等环节，提出解决“真实性任务”的初步方案，锻炼了自主学习、联系沟通的技巧，提升了自力更生克服困难的勇气与意志。在课堂教学中，通过教师展示的生动的临床案例，学生得以进入特定的临床情境，抓住病例所展现的特点，不断循迹深入，探寻得到最后的结果。在非现实环境下对临床案例进行探讨，观点交锋，小组内部讨论，脑力激荡，有利于增强学生的逻辑与思辨性，锻炼学生运用理论知识解决实际问题的能力，并充分提高沟通技巧和团队协作能力。

绝大多数学生（＞85%）对在案例教学法中融入真实性评价持肯定态度，认为案例教学法侧重学生能力的培养，而真实性评价的融入使得这种侧重有了可以量化的激励性指标，并努力创造激励途径使学生可以充分展现其能力，二者的有机结合可以用案例创造出仿真的临床情境，使得师生的教与学的目的更明确，过程更真实，内容更具体，形式更规范。在课堂教学中增加出了不少形成性评价，教学过程进行的同时开展了评价过程，促进了教学与评价的有机结合。教师评价与学生自评相结合，学生自评与同学他评相结合，既激发了学生的主观能动性，调动了学生学习的积极性，又避免了自我评价过于主观带来的成绩偏移。真实性评价的结果被纳入学生的期末成绩，使学生的评价不拘泥于期末笔试和平时作业，而着重于学生运用知识实际解决临床问题的能力，可确保评价更为公正。

五、小结

课题组尝试将真实性评价下的案例教学法融入《神经病学》的教学，初步获得了成功。但在该教学模式的继续探索中，还需要努力注意以下几个方面：（1）在教学案例的选编中，如何选择具有典型性和迷惑性的神经病学案例来建立教学案例库；（2）如何改进真实性评价中的形成性指标，使其贴切地评估学生掌握该门课程的实际情况；（3）如何对教师的教学技巧进行培训，使其更好地满足新的教学模式的需要；（4）如何给予学生更好的课前指导和课后巩固，以弥补课堂时间理论知识讲解减少所带来的笔试成绩压力。总之，采用真实性评价下的案例教学法进行临床医学课程的讲授还处在探索阶段，还需要医学教育工作者持续不断地努力来继续推进该教学模式的改善和推广。