智退症老人日常口语交际障碍个案研究

靳开宇 吕金月

（1.绥化学院 黑龙江绥化 152061；2.哈尔滨市第四十七中学 黑龙江哈尔滨 150000）

随着我国步入老龄化社会，与老年人日常言语交际障碍及其医疗康复等有关的各项基础和应用研究正逐步展开，目前我国老龄化水平达到14.8%，远高于国际社会老龄化标准，因此开展针对老年人的研究刻不容缓[1]。吴国良等学者（2014）将英文医学术语“dememtia”正名为“智退症”，“用来指因脑部伤害或疾病所导致的渐进性心智功能退化，其退化的幅度远高于正常老化所引发的退化”[2]，而且最新的研究成果已经显示其不再是以往研究认为的一种单一型疾病，而是一组各有特点的疾病簇，阿尔茨海默型智退症就是其中最为常见的一种（以往我们也多称为老年性痴呆症）。由于老年人自身往往存在多种疾病共同作用，而且晚年心智变化很复杂，尤其是智退症老人的病理成因、认知行为的典型特征以及随着病患进程加重而出现的言语交际障碍等问题都需要各相关学科领域的共同研究探讨。本文通过记录该病症老人日常口语交际情况，分析总结智退症老人日常口语交际障碍中存在的一些规律和特点，希望通过个案跟踪记录为我国言语病理和医疗康复等学科的研究工作提供资料。

一、老人日常口语交际障碍情况

（一）个案研究对象。患病老人74岁，男，同时伴有其它身体疾病，行走不便。

（二）家人与老人日常口语会话情况及其交际特征。

1.智退症老人一般都不会主动发起谈话，除了与听话者交流外，也会捕捉间接接收的声音信息进行提取使用，但是其中往往会出现错误信息传递。

比如：电视播放午间新闻画面。

家人：国家主席去哪里出访了？

老人：巴基斯坦。

家人：是么？

（这时，电视画面配合播音员声音：“国家主席出访塔吉克斯坦……。”）

老人：塔基吉斯坦。（老人此时发音含混）

家人：塔吉克斯坦。

老人：塔吉克斯坦。

2.智退症老人找词困难的现象会越来越严重，刘红艳（2014）对正常老人和患病老人对比分析两类人群自然话语中5类找词困难现象，包括使用冗长、迂回话语，找错词，使用语义相关词，使用、空洞词汇，杜撰词，患病老人这5类现象都存在而且比正常老人找词困难频率更高[3]。家人在日常护理中也记录了下面的对话片段，患者在日言语表达出现找词困难时，往往用自己可能以往更为熟悉和记忆深刻的词语直接替换现实情境中需要用到的词语，即使二者之间并不对应。例如：

电视中播放女子双打乒乓球比赛。

家人：现在播放的是什么比赛呀？

老人：女排。

家人：不是女排，是女乒。

老人：什么女乒？

家人：女子乒乓球比赛。

老人：女乒。（发音含混）

家人：是单人比赛还是双人比赛呀？

老人：是乒乓球比赛，哪里有单人和双人的比赛。

家人：现在两个人的就是双人比赛。

老人：沉默（神态上疑惑不解）

3.言语交际的个人臆造性，同时伴有机械性重复动作。老人在上午反应较为清醒，能意识到自己说什么，下午和晚间意识不清楚，尤其是晚间意识不清醒的反应最为严重。一般在下午与老人进行日常交流时，老人多说一些沉浸在自己世界的话语，这时候的言语交际具有明显的个人臆造性特点，同时老人会伴随有反复重复一种机械性动作的行为，对于能抓到手的东西都会仔仔细细一点点折叠，比如叠被子、叠衣物、叠纸等等。这种情况又类似孤独症患者生活在自己想象中的世界的情况，不同的是智退症老人是将自己理解记忆中的情况当做现实发生的事件和自己了解到的情况，以为是真实情况而与别人进行沟通交流的。以下是家人记录与老人的三次对话：

例1.上午，老人坐在沙发上，此时老人意识比较清醒，因为家人已经告知，前一天晚上，老人就提过，他第二天要去上班了。

家人：你收拾完要去哪里呀？

老人：我要去上班。

家人：你去哪里上班哪？

老人：去市政府上班。

家人：那你做什么工作呀？

老人：在市政中心。

例2.午休时间，家人将老人扶到床上，老人躺下休息，老人反复用手一点点整理被子，动作机械，并且对家人告知的不要再反复折叠的行为不予理睬，

家人：躺下休息吧。

老人：（不看对方，也不说话，一直在用手整理被角）

家人：可以躺下睡觉了。（家人用手扶老人后背希望他躺下）

老人：（很生气甩肩膀），我不得整理被子吗？

例3.在老人午休后起床前，老人醒来，趟在床上。

老人：（唤家人1的名字）

家人1：你有什么事情啊?

老人：（边以手摸头边回答）有件事情，我想不起来了。

家人1：别着急，你好好想想。

家人2：（眼睛示意家人1离开去忙别的事情）

老人：（这时老人很生气，并阻止家人1离开，对家人1生气）你别闹，有大事。

家人1：那你说有什么重要的事情啊？

老人：昨天，有个女的，孩子丢了，得拿个凭证。

家人2：（随手拿出一个扑克盒，打开，拿出来两张扑克交给老人，老人赶紧用手攥住，认真查看）

老人：这两个也能盖章，换脑白金，快留起来，别露了。

4.口语交际时信息传递的现场性。家人与老人沟通时，发现老人只对现时现地的现场交际行为能够进行对话交流，也就是说智退症轻度期时老人言语交际具有明显的即时性特点，即使刚刚过去的事件老人也可能没有一点工作记忆（短时记忆）了。在现场即时交际时，老人能针对家人的话语进行回答，语法能力没有问题，也就是说智退症老人能理解家人问话的含义，也能做出相应回答，但是提供的信息却未必是准确信息。例如：

晚上家人给老人洗完脸和手，给他洗脚时，与老人进行的对话。

家人：谁给你洗的脸？

老人：（眼睛看着家人）我自己洗的脸。

家人：谁给你洗的手？

老人：我自己洗的手。

家人：谁给你洗的脚呀？

老人：我自己洗的脚。

5.由于智退症老人在认知上更倾向于简单直接对应的匹配方式，所以对复杂的事物匹配对应方式已经无法进行认知加工，即使以往熟悉信息提取也会出现认知记忆困难。

例如，中午，老人想要看中央电视台第一套新闻节目，即使屏幕上正在播放的正是这一频道的电视节目，老人也要自己利用电视遥控器寻找央视一套节目，并且自己就会直接按遥控器上标有数字“1”的频道；如果想看中央第5 套节目时也是会按电视遥控器上标有5的频道，当家人帮助老人找出老人想看的频道节目并告诉老人应该按的数字时，老人会表现得非常困惑，因为始终不明白为什么遥控器上数字1不是自己想要查找的对应电视台频道节目。可能对于智退症老人来说，他认为遥控器上的数字1对应的就应该是央视1套节目，而在没有出现该病症前，老人自己会按遥控器上的数字13 直接找到要看的频道节目。据家人观察，如果老人自己要查找央视1套节目，还是始终会按遥控器上的数字1，但是由于每一次出现的都是别的频道节目，这时老人就会很无奈地选择放弃再按遥控器上数字键的行为，但是老人此时不会去主动寻求家人帮助，也不会主动建构言语对话行为，除非家人走过去看到这一情况帮助他调到需要的频道节目。

二、智退症老人不同阶段典型交际和认知行为特征

吴国良（2014）提到，国外研究者曾将阿尔茨海默型智退症的发展过程划分为六个阶段：征兆前期、临床前期、智退症“疑似期”、轻度、中度和重度智退症期，其中“疑似期”是一个临界点，因为在这一时期智力衰退有了微妙迹象，根据“临床智退评定尺度（CDR）”得分来进行判断，分值越高患者智力退化越显著[2]。但是目前现有研究成果仍然无法对智退症患者语言使用障碍和脑组织结构病理改变之间的对应关系作出确切说明。刘楚群（2015）提出，70-74岁是人体衰老的一个重要转折点，调查分析显示口语非流利现象与人的衰老正相关，因此70 岁很可能是语言能力衰退的一个重要转折点[4]。

通过观察患病老人进行日常言语交流过程，发现智退症老人的典型交际和认知行为特征是对于以往发生过事件的遗忘速度快，大脑记忆能力逐步丧失。首先，在征兆前期和临床前期，老人会主动使用言语交际对家人询问过去自己曾经经历过的一些事情，比如在住院期间会询问大约在一周前他自己经历的事件，这段时间老人除了腿脚不方便行走之外，意识都是比较清醒地去处理事情的。其次，在智退症“疑似期”，也就是老人出院之后半个月左右时间观察发现，老人意识清醒期相对要多于糊涂期，每天偶尔有时候会犯糊涂，一般不定时，时间上也很短暂，一般老人上午表现较为清醒，下午和晚上会间歇出现暂时糊涂的现象，比如家人每天晚上为老人洗脸时，当家人告知老人需要自己擦脸时，虽然老人行动非常迟缓，但是能够做出用毛巾自己擦脸的动作。老人作为说话者身份主动与别人建构话语进行日常言语交流的现象逐渐减少。再次，在智退症轻度期，老人每天自我处于认知状态的糊涂期已逐渐多于清醒期，如果无人主动与之进行口头言语交流，老人会一直保持沉默。当家人告知老人同样做出需要自己擦脸的行为时，这一时期老人会表现得很茫然，也不会配合做出用毛巾擦脸的动作，无论家人如何提醒，老人只是机械的重复看手或者折叠手巾的行为；在这一时期家人与老人交流时，老人有时候会说出一些个人臆造事件的话语，有些事情可能是老人以往曾经经历的，有的可能是老人近期观看到的，但是老人在用言语表达时都将其看作是自己当时正亲身经历的事件。

另外，家人也曾经观察智退症老人的听力反应情况，一是家人通过每次敲门（声音适中，不会很大）的声音观察老人听到后的反应，发现老人听到敲门后会大声喊家人名字，示意家人开门。二是家人通过调整电视的音量，比如稍大一些音量让老人能通过听到的信息配合电视画面一起接收信息，然后询问老人看到的画面内容或者事件的结果，比如在收看乒乓球比赛时，老人看完后会询问老人一些比赛信息，发现老人对整个事件是什么比赛，这个回答是有效的，但是具体问到比赛的结果输赢、比赛队员的国籍、姓名等一些具体、复杂的比赛信息时，由于这些信息的提取会需要更多的大脑认知加工能力，这时老人会往往回答“我不知道”“我没看懂”。

通过观察，发现智退症老人在日常言语交际时听音能力没有问题，只是在产出性言语表达时，发出言语声音的音量非常低、弱，呼吸时气息也较弱，语速缓慢，回答问题的语句形式简短，比如“嗯”“我行”“好”等词句。

三、对策及建议

我国从20世纪80年代后半期开始医疗语言研究，主要依托语言学、医学和人文视角三个宏观研究路径，对患者语言产出现象关注主要是言语病理学的研究内容[5]，这一领域的研究既具有理论价值，又有医疗康复和日常护理的实践意义，郭宏（2001）从语言性沟通和非语言性沟通两个角度对护理人员提出了一些与患者进行有效交流的方式[6]，值得借鉴。由于智退症的不可逆转性，数据分析显示，“护理人员在与阿尔茨海默症患者交流时必须使用重复话语、提示话语以及鼓励性话语”[7]，因此在日常护理时更应采取主动耐心的态度，积极尝试与患者进行有效的沟通策略，延缓老人日常言语交际功能的退化程度。

（一）抓住智退症老人清醒期，主动创设话题交际语境。跟踪记录语料例证已经显示，智退症老人一般不主动构建话语关系，因此在日常护理时需要主动调动老人参与到话语交流过程，让老人逐步建立从听话者到说话者的话语身份角色转换，交流时可以从现场的简单话题切入进行对话交流，智退症老人找词困难的现象越到后期越严重，当忘记了要选择的恰当词语时，语句延续不畅时，老人或者会选择直接替换别的词语，或者老人会连续说出“这个、这个”“那个、那个”等冗余的衔接词，中间有间隔停顿，伴随用手挠头或者摸头等体态语动作，然后中断对话。在老人交流出现这些言语交流障碍时，可以利用简单话语及时提示，帮助老人回忆遗忘的信息，保持话语链的交际畅通。

（二）在与智退症老人交际过程中，充分利用有效的引导跟读，强化交流效果。智退症老人的听音能力一般都没有受损，日常护理观察也发现，智退症老人一般声音信息接收能力比较完整，因此充分利用这一特点，话语交流时，当老人出现口语表述不清晰现象或语音含混时，说话者需要重新发出准确清晰的语音，通过让老人再次听到清楚的发音，老人可以进行有效的模仿跟读，尤其在智退症“疑似期”和轻度期应充分利用与老人对话交流机会，从而达到强化交流效果的目的，减缓老人的遗忘速度。罗倩等（2000）介绍了欧美一些国家失语症语音障碍的三种基本研究方法，包括语言学方法、声学方法和发音器官运动研究法[8]，目前我们对智退症老人语音含糊现象的研究成果不多，还缺乏规律性的认识，在个案观察也发现，智退症老人言语交际时语音的含糊现象多为听音时由于没有听清楚，而主动改换自己能发出来的一些词句的语音，有的是与原来语音在发音上听感上的相似性，有的完全是自我臆造的词句，今后这方面还可以开展持续的研究探索。

在关于人脑与人类自然语言关系的研究上，学者卫志强曾经提到过，“人脑是数十万年生物进化的结果，研究人脑的结构和功能，包括语言功能是一门自然科学；然而，人是社会的产物，语言活动基本上是一种社会活动，因此，研究人脑与人类自然语言的关系，正处于自然科学和社会科学的结合点上。科学的分化和整合是一个对立统一的过程。”[9]由于智退症的隐蔽性特点，“已经成为继癌症、心脑血管疾病和中风之后威胁老年人健康的第四大杀手”[7]，而我国对于智退症的相关研究还处于起步阶段，尤其需要语言学与医学等各学科之间以及学科内部的分工合作，资源的整合才能更好地解决这个被列为全球重点的健康问题。