成人暴发性心肌炎62例临床分析

龙艳红，姚自鹏，孙 威，朱依伊，王越晖*

(1.吉林大学第一医院 老年病科,吉林 长春130021;2.天门市第一人民医院 心血管内科)

心肌炎是一种心肌炎症性疾病[1]。暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的临床表现，暴发性心肌炎起病急骤，病情进展极其迅速，有明显的病毒前驱感染史，并合并严重的血流动力学紊乱及严重心律失常，如不能快速识别并及时诊治，病死率高[2]。本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好[2,3]。因此早期明确诊断并采取以生命支持为依托的综合救治方案是抢救成功的关键[2]。本研究回顾性分析62例成人暴发性心肌炎的临床特点和短期预后，以期对此类患者的临床诊断及救治提供参考。

1 对象与方法

1．1 对象收集回顾性分析2013年1月至2018年9月就诊于吉林大学第一附属医院诊断为暴发性心肌炎的成人患者共62例。所有患者均符合2017年制定的关于暴发性心肌炎的临床诊断标准[2]：即(1)前驱的病毒感染病史；(2)很快出现严重心衰、低血压或心源性休克；(3)需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助纠正血流动力学；(4)实验室检查显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱。排除标准：(1)合并冠心病或其他结构性心脏病；(2)年龄<18岁。

1．2 病历资料收集所有患者的临床资料，包括发病诱因、临床症状、发病至入院时间、住院天数、心电图(ST段改变、心律失常类型)、超声心动图(左室舒末径、左室缩短率、左室射血分数、左室各节段搏动弥漫性减弱情况)、实验室检查(血常规、肝功能、肾功能、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、入院时肌钙蛋白I、肌钙蛋白I峰值等)。同时记录临床治疗措施，包括抗生素、维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪、丙种免疫球蛋白、糖皮质激素、钾镁盐等药物治疗，以及呼吸机辅助通气、临时起搏器等机械辅助治疗。

2 结果

2．1 一般资料和临床表现所有患者平均年龄(37.6±15.29)岁，主要发生于年轻女性(59.68%)，潜伏期一般2-5天；发病诱因以呼吸道感染(71.19%)为主，其次是消化道感染(14.52%)。主要临床症状为胸痛(33.87%)、呼吸困难(32.26%)、恶心、呕吐(20.97%)、腹泻(14.52%)等。ST段上抬15例(24.19%)，ST段下移5例(8.06%)，Ⅲ度房室传导阻滞10例(16.13%)，室颤/室速14例(22.58%),见表1。

2．2 实验室检查和辅助检查结果62例患者均行血常规等相关实验室、心电图及超声心动图检查，入院时白细胞计数为(11.98±6.02)×109/L，入院时肌钙蛋白Ⅰ为12.9(4.31,29.30)ng/ml，肌钙蛋白I峰值为285(126，500)ng/ml。左室舒末径(48.63±6.58)mm，左室缩短率(23.47±6.20)mm，左室射血分数(46.21±10.66)%,见表2。

表1 一般资料及临床表现

表2 实验室检查和辅助检查

2．3 治疗与转归根据患者病情常规给予相应药物治疗，包括维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪、抗炎治疗、丙种免疫球蛋白、糖皮质激素等。Ⅲ度房室传导阻滞的患者根据病情给予临时起搏器治疗，有4例进行了临时起搏器治疗，47例给予呼吸机辅助通气。研究患者平均住院时间为(7±5)d，住院期间并发症：休克21例(33.87%)，急性肾功能不全[4]8例(12.9%)，急性肝损伤[5]10例(16.13%)。住院期间死亡21例(33.87%),见表3。

表3 治疗及转归

注：①急性肝损伤：临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征[5]；②急性肾功能不全：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3 mg/dl(26.5 mol/L)，或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0.5 ml/(kg.d)，持续时间>6小时[4]。

2.4 两组临床资料通过对比生存组和死亡组患者两组年龄((33.61±14.41)vs(45.38±14.18),P=0.004)、肌钙蛋白I峰值(12.3(1.7，30.0)vs30.0(14.4，137.0)，P=0.006)、休克(7(17.07)vs14(66.67)，P=0.001)、急性肾功能不全(3(7.32)vs6(28.57)，P=0.025)、左室射血分数((47.680±10.884)vs(40.730±7.964)，P=0.028)、曲美他嗪(36(87.80)vs 9(42.86)，P=0.001)、维生素C(29(70.73)vs7(33.33)，P=0.005)、呼吸机辅助通气(10(24.40)vs11(52.38)，P=0.028)，其P<0.05差异有统计学意义,见表4。

表4 不同转归成人暴发性心肌炎患者的临床资料及治疗情况比较

注：a:Pearson卡方；b:连续性修正卡方；c:标准化检验统计量；f:Fisher’s检验；t:T检验。

3 讨论

暴发性心肌炎是一种以青壮年发病为主的心肌炎症性疾病，致命性心肌炎的发病率在一般人群中估计为0.15%，急性期致死率可高达20%左右[1]。长期以来，对于暴发性心肌炎没有明确的定义。1991年，Liebermann等人[6]提出这样的定义：患者在出现明显的病毒感染后两周内病情进展，并伴有严重的心血管损害、心室功能障碍以及淋巴细胞和巨噬细胞的多种炎症浸润。该病潜伏期短，心血管损伤严重，很快出现严重心衰、低血压或心源性休克。汪道文[7]报道了暴发性心肌炎好发于中青年，发病机制主要为病毒感染，平均潜伏期为2-5天，随后很快出现血流动力学改变，发生急性左心衰及心源性休克。发病2-3天，合并感染时可出现白细胞及中性粒细胞增高，如果出现白细胞、中性粒细胞及血小板降低，则提示预后不良[2]。我们收集的62例病例中，均为中青年患者，平均年龄(37.6±15.29)岁，且以女性患者为主，发病前期多有感染，且以呼吸系统感染为主，入院白细胞及中性粒细胞较正常值偏高。死亡率高于目前的相关报道，达到33.87%。正因其起病凶险，进展迅速，加强对暴发性心肌炎的识别，及时进行多学科、全力救治，才能降低其致残率、致死率。

暴发性心肌炎常见临床症状包括胸痛、呼吸困难、胸闷、疲乏无力等，严重者可发生恶性心律失常，导致心力衰竭甚至休克。暴发性心肌炎还可引起多器官功能损害或衰竭，包括肺部症状(肺部感染、严重低氧血症或急性呼吸窘迫症)、急性肝损伤、急性肾功能不全(肌酐升高、少尿甚至无尿)。Cooper等[8]研究发现，暴发性心肌炎多表现为呼吸困难、胸痛及心律失常。武汉同济医院单中心统计表明，90%的暴发性心肌炎患者因呼吸困难就诊或转诊，很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能损伤[9]。因此，对于发生明显胸痛和呼吸困难的中青年，应及时进行筛查相关辅助检查，避免发生误诊，积极采取相应的生命支持治疗。在医疗资源允许的条件下，对于急性严重肾功能损伤患者，应及早采用血液净化或连续肾脏替代治疗(CRRT)，呼吸衰竭需积极给予呼吸机辅助通气治疗，针对血流动力学不稳定患者应及早给予主动脉内球囊反搏术(IABP)，在使用IABP仍不能纠正或不足以改善循环时应立即启用体外膜肺氧合(ECMO)。对于医疗条件无法救治该疾病的医疗机构，应积极向上级医院转诊治疗。

目前，对于暴发性心肌炎的诊断是经验性的，需充分结合临床表现及实验室检查。在暴发性心肌炎的诸多检查项目中，具有特征的诊断价值指标主要包括肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白I峰值、心脏超声及心电图检查[9]。其中肌钙蛋白I对心肌炎的诊断特异性高(89%)，敏感性有限(34%)[10]。心肌坏死标记物的升高程度反映了病情的严重程度及预后[11]。暴发性心肌炎常可表现为窦性心动过速，监测时可发现短阵室性心动过速，出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良，ST-T改变常见，呈现导联选择性的ST段弓背向上抬高[8]。暴发性心肌炎患者的心脏彩超检查多表现为大部分心腔大小正常，射血分数显著降低，弥漫性室壁运动减低，需与心肌梗死的心脏超声表现相鉴别[9]。研究发现[12]，心功能评估达到NYHA Ⅲ到Ⅳ级提示患者预后差。对比生存组，死亡组患者肌钙蛋白I峰值更高，心脏腔室大小大致正常，但射血分数较低，室壁搏动性减弱，需与心肌梗死心脏彩超结果相鉴别。研究表明急诊冠脉造影并不增加病死率[13]，因此对于年龄偏大，肌钙蛋白I升高，心电图提示ST-T弓背向上抬高的患者，需行冠脉造影检查，从而进一步排除急性心肌梗死。

暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期识别并采取积极的救治方案是抢救成功的关键。最新指南[2]提出在提供心脏支持基础之上的综合治疗，包括一般治疗(如严格卧床休息、营养支持)和药物治疗，具体包括抗感染、抗病毒、大剂量糖皮质激素、丙种免疫球蛋白(必要时加用血浆)、水溶性和脂溶性维生素等。生命支持治疗包括循环支持(ECMO、IABP)、呼吸支持(无创呼吸机辅助通气或气道插管、人工机械通气)和肾脏替代(血液净化)3个方面，心脏功能无法恢复时可行心脏移植[7]。由于暴发性心肌炎的疾病进展及其并发症的特点，早期采取以生命支持治疗为依托的综合治疗措施对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义，在生命支持治疗之上，加以营养心肌等相关对症及辅助治疗，对于改善暴发性心肌炎预后也具有重要意义。本研究结果显示，呼吸机辅助通气、曲美他嗪、维生素C等对于暴发性心肌炎治疗是有益的。

综上所述，暴发性心肌炎好发于中青年，女性多见，起病急骤，早期病死率虽高，但如果早期识别并采取提供心脏支持基础之上的综合治疗，能使暴发性心肌炎的死亡风险由50%以上降低至5%以下，且远期效果很好[14]。因此需要临床医师早期识别，尽快明确诊断，争分夺秒，采取规范化治疗，从而减少并发症，降低死亡率。