农村订单定向医学生培养第二课堂的形式与教学

覃晓龙 李春鸣 葛正龙 高 杨 邵珠建 王曜晖

（1.遵义医科大学发展规划处，遵义 563000；2.遵义医科大学，遵义 563000；3.遵义医科大学教务处，遵义563000；4.遵义医科大学实验教学管理中心，遵义 563000）

2010 年，国家发改委等五部委联合下发了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，遵义医科大学首批承担了“农村订单定向医学生”（以下简称定向医学生）免费培养项目，其培养要求为临床医学专业全科医学方向。2012 年，学校该培养项目列入教育部、原卫生部“卓越医生教育培养计划”，其目标任务和培养内容包含：以“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基层医疗卫生服务要求，完善和优化教学内容和课程设置，实施早期、反复临床等教学计划，强化到基层医疗卫生机构的实践，提高对基本疾病的诊疗和公共卫生服务能力，培养面向乡村、服务基层的全科医生[1]。全科医生是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命与健康的全周期、全方位责任式管理的医生[2]。全科医疗的特征是以健康照顾为目的，强调预防保健，重视医患沟通，以个人和家庭为单位，提供连续性、综合性、协调性、可及性服务和人性化照顾的特点。

学校高度重视定向医学生培养工作，根据以上目标任务和岗位胜任力需要，邀请行业专家和相关利益方对定向医学生培养方案进行了充分论证，形成了“宽口径、厚基础、重人文、强临床、懂公卫、识中医”的人才培养目标，努力培养扎根贵州、服务基层“下得去、用得上、留得住、有发展”的全科医学人才。定向医学生既要达到临床医学专业毕业生的培养要求，又有别于此，从知识和技能层面需要加大其全科医疗实践能力培养，尤其是健康管理和公共卫生服务能力的培养。为此，学校开展了深入的研究与实践。

1 将建立居民健康档案与开展居民健康管理纳入第二课堂

为保障定向医学生人才培养目标的实现，学校经充分调研论证后认为：现有的临床医学专业课程体系，课程较多、学时有限，再增设、扩充全科医学课程和教学内容的难度较大。同时，现有的教学形式、内容和方法要想培养出合格的全科医生针对性不强,将会影响学生的学习满意度和人才培养质量[3]。这就特别需要创新教学形式、拓展新的课程教学内容和实践教学模式，从而培养出合格的全科医生。因此，学校把建立居民健康档案与实施居民健康管理纳入第二课堂，形成理论与实践融合的教学模式，学习内容涵盖《国家基本公共卫生服务规范》的全部知识和技能，主要包括 12 项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0 ～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2 型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。要求学生在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等做到应知应会。

该教学形式和教学内容列入定向医学生课外活动和社会实践课程模块，并以第二课堂为载体纳入培养方案，计算学分，面向全体定向医学生开放，在大学一年级下学期开始执行，学生全学程参与。具体做法是：以建立的居民健康档案为学习载体，以亲友和签约单位服务人群的家庭为单位，每生通过建立2 ～3 户家庭居民健康档案并将其成员纳入健康管理对象，涵盖男女比例适中的老、中、青、儿童、孕产妇和其他特定人群，通过制定健康计划、开展健康管理指导、进行家庭访视等方式，进行全程、连续健康管理，拓展和丰富定向医学生的学习内容，为今后更好地开展基层医疗卫生服务奠定坚实的基础。

学分计算办法和依据：在第一学期寒假期间开展居民健康档案建档，完成者计0.5 学分；第二学期开学后，分小组开展居民健康档案建档工作汇报（建档体会、存在问题、如何解决）和病种筛选、数据入库，全部完成计0.5 学分，否则不予计分；第三学期开始，每完成1 次自主学习活动、管理对象健康指导书面意见、开展家庭访视、健康信息更新与数据库完善，共计1.0 学分，每缺1 项扣除0.25 学分，每学年认定1 次。该第二课堂总学分不超过5.0 学分。学分认定和管理由全科医学系教学管理办公室和指导教师完成，报教务处核准确认。

2 建立居民健康档案与开展居民健康管理的教学实施

2.1 教学准备

2.1.1 成立工作组

分管教学副校长任组长，教务处一名副处长（本项目负责人）牵头，全科医学系党政负责人参与，全校有关教研室教师参加，形成教学改革和实施专家团队，负责教学过程的有序推进，保证实施效果。

2.1.2 建立教师团队

包含医学人文（含医事法规和伦理学）教师、基础医学老师、公卫医师、内外妇儿科医师、精神科医师、心理咨询师和社区全科医生。负责指导学生对家庭健康档案认识和正确建档、健康计划制定、特定人群健康管理，开展早期接触临床和公共卫生的理论和技能培训，进行必要的沟通交流训练和心理咨询指导，实施典型和疑难病例讨论等。

2.1.3 成立全科医学协会

在学校团委社团联合会下成立该协会，搭建交流沟通平台，主要由定向医学生组成，吸纳其他相关专业学生参与。主要负责全科医学理念的宣传、开展社区健康咨询服务、健康教育、健康日活动；协助管理家庭健康档案、全科医学讲座和技能培训等活动。

2.1.4 创建信息管理平台

通过此平台建立居民健康电子档案，实施信息化管理。同时，可作为定向医学生对管理人群实施健康宣教和健康指导交流的平台，也可作为定向医学生之间和与老师之间进行自主学习、病例讨论和学习答疑的交流平台。

2.1.5 实施建档前培训

采集和建立居民健康档案前，有专门的老师向定向医学生宣讲开展健康管理的必要性和重要意义，培训学生理解建立居民健康档案的规范要求和程序，进行基本的临床技能培训和必要的化验结果判读（低年级学生至少知道正常值）。

2.2 教学过程

第二课堂于2016 年7 月开始实施，从大学一年级下学期开始执行，学生全员全学程参与。为便于建立居民健康档案和开展居民健康管理，其建档和管理对象的选择和区域分布主要为学生生源地所在乡镇的少数亲友和定向县签约乡镇代表性居民。

2.2.1 建立档案

根据确定的健康管理对象，以家庭为单位，涵盖男女比例适中的老、中、青、儿童、孕产妇和其他特定人群，调阅当地乡镇卫生院或村卫生室建立的居民健康档案或自建居民健康档案，分为纸质版和电子版，并汇总到居民健康档案信息管理平台建立数据库。

2.2.2 病种筛选

根据数据库记录的信息，把人群分为健康人群、疾病人群、亚健康人群、残疾人。对于后3 类人群按生命周期或系统症状体征分为：儿童疾病、妇女疾病、老年人疾病；呼吸系统、消化系统、循环系统、运动系统、泌尿系统、内分泌系统、血液系统、神经系统、精神心理疾病等。为便于进行居民健康管理，对疾病种类和数量进行统计归类，并从多到少进行排序，确定健康管理对象。

2.2.3 自主学习

学生根据自己所管理的人群疾病种类通过查阅资料、网络学习、同伴互助学习、请教老师等多种手段进行学习，以便给管理对象以正确的健康计划和指导。强调做中学、学中做，提高学生自主学习能力。

2.2.4 老师指导

指导教师定期利用健康档案数据库中疾病种类和数量选定案例，在健康档案信息平台上围绕病史采集、体检与辅助检查、诊断治疗、预防康复、健康教育、医疗费用、双向转诊、人文关怀、医患沟通等方面开展线上教学或线下病例讨论、专题讲座、技能培训、社区或病房见习等学习形式，实施早期接触临床和公共卫生服务，激发学生学习热情，训练学生临床技能和全科思维。

2.2.5 健康管理

学生就其管理对象的健康问题，通过自主学习体会、病例讨论结果、专家讲座获知、请教指导老师等方式进行汇总分析，拟定每一名被管理人的健康指导意见（包含用药、饮食、运动、体检建议等），经指导老师审阅同意后，记录于管理对象健康档案中，通过居民健康档案信息平台推送、电话和微信等方式，以指导其看病就医并规范健康的生活方式。之后，再根据被管理对象的反馈情况及时调整健康指导。

2.2.6 家庭访视

对于健康管理对象中出现的治疗和康复效果不佳的个人，必要时到其家庭进行实地走访，了解其家庭所处的外部环境、邻里关系、家庭结构、家庭关系、经济情况、饮食结构、孩子学习（就业）、突发事件等对身心健康的影响；了解健康指导意见的执行情况,是否规范服药、定期体检、饮食平衡、康复训练等。通过必要的沟通交流、心理辅导、体检和辅助检查，及时掌握影响其治疗和康复效果不佳的因素，及时调整诊治方案，保障健康管理效果。

2.2.7 信息管理

居民健康管理过程是周而复始、持续更新的，其信息更新和反馈，由定向医学生承担，信息更新一般按季度进行，特殊病案（如急危重症、妊娠高血压等）及时更新，主要通过电话和微信、信息管理平台输入等方式进行收集，辅之以家庭访视和寒暑假面对面交流获取。健康管理人群档案建立后，从建档之日开始，每一份档案由学生专人负责连续追踪管理至其毕业为止。

3 效果与总结

3.1 奠定了学生毕业后岗位胜任力需要的坚基础

在低年级学生就开始参与居民健康档案的建立并全程参与居民健康管理教学活动，以便能够尽早全面掌握《国家基本公共卫生服务规范》所规定的全部服务内容和服务流程，提高了公共卫生服务能力。同时，由于居民健康管理服务的综合性、连续性特点，它融汇了临床诊断和治疗、公共卫生、全科医学、卫生经济与管理等方面的相关知识和技能，学生通过早期、多次和反复临床实践锻炼，其人文关怀、全科医学思维和基本医疗服务等岗位胜任力都得到了很好地锻炼，对培养学生的综合素质也有很大的帮助[4]。

3.2 提高了学生的学习兴趣和学习能力

由于居民健康档案中需要学习的内容非常丰富，学生早期就需要熟悉必要的问诊规范和技巧、体格检查和实验室结果判读，还要掌握内、外、妇、儿等各专科知识和卫生管理学、卫生经济学、公共卫生、心理学等相关学科的内容，拓宽了学生的知识面和知识结构，激发其学习专业知识的热情和兴趣。通过多样化的教学和实践，如 PBL 、TBL、CBL 教学、线上讨论、假期乡镇卫生院社会实践等多种方式，使学生自主学习能力显著提高[5]。

3.3 增强了学生的沟通交流能力和职业荣誉感

学生在居民健康管理过程中，作为首诊医生对被管理对象进行病史采集、健康指导和医疗信息的补充完善，在反复的交流和反馈中，一方面能够更好地指导被管理人群的规范就医、康复治疗和预防保健，另一方面也使学生的沟通能力得到充分的锻炼和全面提高[6]。居民健康档案中的教学内容，对现有课程设置中公共卫生、卫生管理和健康管理等方面教学内容不足进行了必要的补充和完善，使学生更多地了解基层卫生服务的重要性和紧迫性，增强其服务基层的职业认同、职业荣誉和社会责任。

综上所述，建立居民健康档案与实施居民健康管理的教学形式，不仅提高了定向医学生的学习能力、沟通交流能力、职业荣誉感和全科医疗实践能力，也促进了教学相长，指导教师在带教过程中，通过居民健康档案信息和公共卫生服务规范可以强化全科医学教学的针对性，充实教学内容，丰富教学经验，更好地提高教学质量。同时，对接受健康管理的人群也增加了健康知识和提高了保健意识，进一步理解全科医生的工作职责和医疗保健相关政策。本项目的实施过程中尽管积累了一些经验，但对于参与年级和之前没有参与年级、不同年级学生参与后的实施效果等方面的对比分析需要完善和跟进，以便更好地了解学生对全科医学理念、全科医疗服务、公共卫生服务、卫生政策与管理等方面知识与技能的熟悉程度，以及参与学生和健康管理人群对本项目实施的满意度调查等。