重复经颅磁刺激及认知行为治疗对精神分裂症患者的 临床疗效及预后

张 燕，董忻悦

（1.上海市精神卫生中心16病区，上海 200030；2.复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）

精神分裂症是指以思维、情感、感知觉等多种临床表现的慢性精神疾病，特征为精神活动的不协调且反复发作迁延不愈［1］。目前，精神分裂症的病因和发病机制尚不是很清楚，可能与社会心理学、遗传因素及神经生物学有关［2-3］。据文献显示，随着社会生活竞争的加剧，精神分裂症发病率达8.4%且具有增高趋势，给患者及家属带来极大工作、学习、生活负担［4-5］。故如何提高精神分裂症临床疗效及预后的改善一致是学者研究的热点［6］。基于此，本研究为精神分裂症患者进行重复经颅磁刺激及认知行为治疗的临床疗效及预后研究，进行了一定探索，现在研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年6 月在我院进行治疗的150 例存活并出院的精神分裂症患者作为本次研究对象，所选患者临床资料完整并进行每月定期随访研究，随访一年期间因搬迁或外地务工还乡等失访10 例。其余140 例患者分为治疗组与对照组各70 例。

1.2 排纳标准 纳入标准：①本研究所有患者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3 版》［7］对精神分裂症的诊断标准且均为首发；②接受全程足量的两种以上抗精病药物而无效的患者，阳性和阴性症状量表（PANSS）＞60 分；③入院前均有自残或伤害他人至轻伤以上，小学以上文化程度。排除标准：①伴有癫痫、脑血管疾病等不能进行重复经颅磁刺激者，不配合无法完成试验者；②1 周内进行电休克治疗者；③严重贫血及内分泌疾病患者。

1.3 方法 其中，对照组进行重复经颅磁刺激治疗，选择两侧前额叶作为刺激部位，使用Magstim rapid2 颅磁刺激仪（国食药监械（进）字2012 第2211591 号），刺激频率为8Hz，线圈与头骨平行放置，刺激强度为运动阈值的100%。间歇性3s，治疗20 分钟，每周5 次，治疗持续4 周。

治疗组在对照组的基础上进行认知行为治疗，包括指导患者自我监控自己的情绪和行为，树立求助机制。矫正不适应认知，引导患者认清自己有病，使患者患病前后疾病有差异，提高对治疗的坚持和正确认识。对原有的认知进行新的认知，结合现实与患者讨论暴力行为对他人和自身造成的危害及预防的必要性。让患者重新评估自我处理认知情况，增强患者自行处理问题的能力，提供最佳的预防方案。了解疾病的详细情况和家庭的社会生活成长背景，安排患者与其家人相互沟通，进行家庭干预，增进家庭成员之间的沟通、理解和支持。出院前，检查患者对治疗内容的掌握和实施情况，加强和巩固治疗内容。

1.4 观察指标 采用重复性成套神经心理状态量表（RBANS）、 PANSS 评估、 PANSS 减分率（每组患者的治疗前评分减去治疗4 周后评分除去治疗前评分乘以100%）评价患者临床疗效，即：显效PANSS 减分率为75%～100%，有效PANSS 减分率为50%～74%，好转PANSS 减分率为25%～49%，无效PANSS 减分率为0%～24%，总有效率=（显效+有效+好转）例数/总例数。RBANS 评分计5 个因素12 项内容，共500 分，分数越小说明患者临床疗效越好。PANSS 评估共30 项，每项1～7 分，分数越高说明患者临床疗效能越好。

1.5 统计学方法 统计学处理软件为SPSS 25.0，采用t 检验以均数±标准差表示的计量资料；采用Fisher 确切概率检验或χ2检验以百分比（%）表示的计数资料；以统计学P<0.05 有意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 经t 检验及卡方检验，两组患者的性别、年龄、受教育年限、首次发病年龄及婚姻状况等一般资料比较无明显差异（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（n）

2.2 相关评分比较 治疗组患者不同随访时间的RBANS 评分高于对照组，PANSS 评估低于对照组，统计学显示此差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者相关评分比较

2.3 临床疗效比较 对照组患者的临床有效率97.33%高于治疗组的88.00%，经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 预后分析 随访4 周后，对照组患者的口干、心动过速、体质量增加、嗜睡、急性肌张力障碍、头晕头痛的发生率高于治疗组，经χ2检验差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 两组患者临床疗效比较［n（%）］

表4 两组患者预后并发症比较［n（%）］

3 讨论

重复经颅磁刺激是近年来被广泛采用的非侵入性物理治疗方法，在国内外进行了一系列研究，并形成了一定的专家共识［8-9］。精神分裂症患者似乎有异常的皮质抑制，这与精神分裂症的多巴胺研究的发射机异常是一致的［10］。虽然精神分裂症患者对重复经颅磁刺激有不同的皮质反应，但可以传递多巴胺神经，改善了抑制作用，对患者症状的改善有一定的积极作用［11］。研究发现，重复经颅磁刺激对改善患者消极症状和认知障碍有较好的效果，这可能与前额皮质功能障碍的部分恢复有关［12］。认知行为疗法旨在通过帮助患者改变认知非理性成分，调整扭曲的思维、信仰、摆脱消极概念及消除不适行为和不良情绪反应［13］。通过易于接受的沟通方式与患者进行压力干预，使患者能够轻松暴露其内心的矛盾和不安全感，帮助引导患者了解暴力行为的本质和危害，提高应对生活事件和环境协调的能力，从而降低暴力本身对患者心理健康的损害程度［14］。以上文献报道观点与本研究结果治疗组患者的临床有效率高于对照组基本一致。

本研究中，治疗组患者不同随访时间的RBANS 评分高于对照组，PANSS 评估低于对照组，表明精神分裂症患者存在认知障碍以及精神状态异常，其机制主要为精神分裂症患者有异常的多巴胺影响性腺轴，从而影响性激素水平，引起 PRL 增加，而PRL 增加反过来影响多巴胺，进一步导致认知障碍以及精神状态异常［15］。本研究中，随访4 周后对照组患者的口干、心动过速、体质量增加、嗜睡、急性肌张力障碍、头晕头痛的发生率16.00%高于治疗组5.33%。其不良反应发生率与既往文献报道较低的原因可能为，纳入标准不一致，本研究选取的患者均为首发精神分裂症患者；治疗方法不一致，本研究采用重复经颅磁刺激及认知行为治疗可有效改善患者预后不良反应，认知行为治疗严格按照认知行为干预程序进行治疗，具有较好效果。

由于研究资源不足，仍然存在一些不足：一是所选样本全部来自我院，数量少，研究成果可能有区域差异；第二，未能采用平行双盲设计，否则结果可能偏差。最后，对长期临床治疗效果的趋势没有进行深入的随访研究。综上所述，重复经颅磁刺激联合认知行为治疗精神分裂症临床疗效较好，可有效改善患者预后不良反应，在临床治疗精神分裂症具有一定的参考价值。