血栓弹力图参数水平及凝血系统功能指标 在妊娠不同时期的分析

镇艳芬，黄丽琼

（咸宁市中心医院产科，咸宁 437000）

血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是目前临床上监测凝血功能的重要方法之一［1］。其基本原理凝血的最终过程是血凝块的形成，凝血块在形成和溶解过程中会引起物理弹性、力度的变化，TEG 通过图像可记录其变化，主要用于血液凝固障碍的检测［2-3］。妊娠妇女在分娩期体内凝血、抗凝和纤溶功能均会有明显的改变，所以凝血系统功能指标和血小板功能亦可反映妊娠妇女凝血状态的改变［4-5］。而对妊娠期妇女的凝血功能进行检测可防止妊娠合并症和并发症的发生［6］。因此本研究利用TEG、GMP-140 和凝血系统功能指标对不同时期妊娠孕妇的凝血功能进行检测，探讨相关参数水平的变化趋势，以期探索更好地监测妊娠期孕妇凝血功能的方法，为产科临床的安全性提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年10 月～2018 年6 月XX医院的妊娠妇女86 例为研究对象。其中早孕组23 例，中孕组30 例，晚孕组33 例，平均年龄（28.53±1.48）岁。另选同期在我院进行体检的正常非妊娠妇女27 例。排除标准：不良妊娠史（如妊娠期糖尿病或高血压疾病等），出血性疾病史和明确肝肾功能异常。入选妊娠妇女均签署知情同意书。

1.2 实验方法 所有符合纳入标准的妊娠妇女均于清晨空腹采集血液标本，加入到含有枸橼酸钠的抗凝管中，全血混匀后用于TEG 检测，采用美国Thrombelastograph Analyzer TEG-5000 分析仪及配套试剂检测杯。检测参数如下：R 值指描记图幅度达2 mm的时间，反映参加凝血过程所有凝血因子的综合作用，参考值范围5～10 min；K 值指从R 时间终点至描记幅度达20 mm 所需时间，反映血凝块形成的速率，参考值范围1～3 min；Angle 反映纤维蛋白原和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，参考值范围53°～72°；MA 值指最大切应力系数，反映血凝块的坚硬度及稳定性，主要受血小板的功能、数量与纤维蛋白原浓度影响，参考值范围50～70 mm。

血液样本加入到含有枸橼酸钠的抗凝管中抗凝，3000rpm/min 离心10min 后取上层血浆，于2 h 内测定凝血系统功能相关指标。凝固法测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT），活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和凝血酶时间（thrombin time，TT），使用Coatron3000 全自动血凝仪（德国TECO 公司生产）进行测定；采用双抗体夹心酶联免疫吸附（ELISA）法检测抗凝血酶III（antithrombin，AT-III）、蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）、D-二聚体（D-D）和GMP-140，试剂盒均为上海邦奕生物科技有限公司提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组的基本资料 早孕组、中孕组、晚孕组和非妊娠组之间年龄无显著性差异（P>0.05），各组妊娠妇女的孕周如表1 所示。

表1 四组患者的基本资料比较

2.2 四组之间TEG 参数R 值、K 值、Angle 角、MA 值的比较 四组之间的TEG 参数R 值、K 值、Angle 角、MA 值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。组间两两比较，早孕、中孕和晚孕组的R 值和K 值显著低于对照组（P<0.05）；中孕、晚孕组的R 值和K 值显著低于早孕组（P<0.05）；晚孕组的R 值和K 值显著低于中孕组（P<0.05）。早孕、中孕和晚孕组的Angle 角和MA 值显著高于对照组（P<0.05）；中孕、晚孕组的Angle 角和MA 值显著高于早孕组（P<0.05）；晚孕组的Angle 角和MA 值显著高于中孕组（P<0.05）。具体结果如表2 所示。

表2 四组TEG参数的比较

2.3 四组凝血系统功能指标中凝血指标的比较 四组之间的凝血指标PT、APTT、FIB 和TT 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。组间两两比较，早孕、中孕和晚孕组的PT、APTT 和TT 水平显著低于对照组（P<0.05）；中孕、晚孕组的PT、APTT 和TT 水平显著低于早孕组（P<0.05）；晚孕组的PT、APTT 和TT 水平显著低于中孕组（P<0.05）。早孕、中孕和晚孕组的FIB 水平显著高于对照组（P<0.05）；中孕、晚孕组的FIB 水平显著高于早孕组（P<0.05）；晚孕组的FIB 水平显著高于中孕组（P<0.05）。具体结果如表3 所示。

2.4 四组抗凝血指标和血小板活化标志物GMP-140的比较 四组之间抗凝血指标AT-III、PC、PS、FDP、D-D 和血小板活化标志物GMP-140 比较，差异有统计学意义（P<0.05）。组间两两比较，早孕、中孕和晚孕组的AT-III、PC、PS 和FDP 水平显著低于对照组（P<0.05）；中孕、晚孕组的AT-III、PC、PS 和FDP 水平显著低于早孕组（P<0.05）；晚孕组的AT-III、PC、PS 和FDP 水平显著低于中孕组（P<0.05）。早孕、中孕和晚孕组的DD 和GMP-140 水平显著高于对照组（P<0.05）；中孕、晚孕组的DD 和GMP-140 水平显著高于早孕组（P<0.05）；晚孕组的DD 和GMP-140 水平显著高于中孕组（P<0.05）。具体结果如表4 所示。

表3 四组之间的凝血指标PT、APTT、FIB和TT水平比较

表4 四组抗凝血指标和血小板活化标志物GMP-140的比较

3 讨论

正常妊娠孕妇随着孕周增加，凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原含量增加，纤维蛋白溶解酶原增加，这些改变使妊娠妇女体内的凝血和纤溶系统之间的平衡调整为生理性高凝状态，这样有利于胎盘剥离后有效的止血，降低了分娩时严重出血的风险［7-8］。但是也会引起很多产科并发症，如一些孕妇会发生易栓症，导致胎盘灌注不良，发生胎盘早剥、梗死、子痫前期和胎儿流产等［9-10］。因此，合理监测妊娠期妇女的凝血功能，对妊娠期间凝血功能异常及产科并发症的早期发现及治疗具有重要作用。

本研究中四组的TEG 参数R 值、K 值、Angle 角和MA 值之间差异有统计学意义。随着孕周的增加，R 值和K 值显著降低，且均低于对照组，结果提示随着孕期的进展，凝血因子水平及纤维蛋白原水平逐渐升高，凝血功能亢进程度有增加趋势；Angle 角和MA 值显著升高，且均高于对照组，说明随孕周的推移孕妇的纤维蛋白原水平升高及凝血功能增强，结果提示妊娠组的血小板聚集功能增强。妊娠期间TEG 各指标相对于非妊娠期间均有特定的变化趋势，这一结果与以往研究基本一致［11-12］。

PT、TT 和APTT 是凝血功能的3 个常用指标，可反映外源性凝血途径凝血功能［13-14］。AT-III 是人体重要的抗凝物质，主要作用是灭活凝血因子及纤溶酶，抑制血小板聚集。PC 抗凝系统由PC、PS 等组成，在血液凝固和纤溶过程中起重要作用。妊娠期间，抗凝血成分PC、PS 活性降低［15-16］。D-二聚体为交联纤维蛋白的降解产物，是体内纤溶亢进的分子标志物，可反映体内纤溶活性［17-18］。GMP-140 参与介导白细胞、内皮细胞及血小板之间的黏附活动，其位于血小板内α颗粒膜上，是血小板活化的特异标志物［19］。本研究中四组的凝血系统指标和血小板活化指标PT、APTT、FIB、TT、ATIII、PC、PS、FDP、D-D 和GMP-140 水平之间差异有统计学意义。随着孕周的增加，PT、APTT、TT、AT-III、PC、PS 和FDP 水平显著降低，且均低于对照组；FIB、D-D 和GMP-140 水平显著升高，且均高于对照组，结果提示妊娠期妇女血液中的凝血因子比未妊娠妇女含量增加，导致凝血酶原时间（PT）缩短；凝血酶时间纤维蛋白肽及纤维蛋白原明显增加，而AT-III、蛋白C 和蛋白S 会下降。妊娠期妇女凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间会缩短。妊娠期GMP-140 的含量明显增高，说明血小板活性增强。这一结果与TEG 参数测定的结果相一致。

总之，妊娠不同时期TEG 参数，GMP-140 和凝血系统功能指标均存在差异性，TEG、GMP-140 和凝血系统功能指标均可作为监测不同时期妊娠妇女凝血功能的指标。利用这些参数可以更好地监测妊娠期孕妇的凝血功能，为产科临床的安全性提供支持。