炎症因子在小儿阑尾炎诊断和术后评估的应用

汤涌泉，孙兴珍

（淮安市第一人民医院儿科，淮安 223300）

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科的常见病，为目前国内儿科发病最多的疾病。传统观点认为，小儿急性阑尾炎不同于成人急性阑尾炎的是，一般不采用保守治疗，确诊后需要尽早行手术治疗。提高小儿阑尾炎预后的关键在于及时诊断、早期评估和及时治疗。急性阑尾炎通常伴有炎症因子的升高，炎症因子是否可以作为小儿急性阑尾炎诊断和术后预后的评价指标，为了探究此问题，本研究对本院收治的4～12 岁以下，急性阑尾炎患儿的血液炎症因子进行检测和评估，以确定炎症因子在疾病诊断和术后疾病预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年1 月～2018 年12 月我治并行手术治疗的4～12 岁急性阑尾炎患者59 例，纳入为病例组；同时期收治的单纯性腹痛组18 例，纳入为对照组。病例组所有入组患者符合小儿急性阑尾炎诊断标准，入组前和监护人沟通，知情本研究并同意入组。术后根据病理检查结果进行分组：单纯性阑尾炎21 例蜂窝织性或坏疽型阑尾炎25 例；阑尾穿孔13 例。本研究经过本院伦理委员会审核通过。

1.2 血样采集 所有患儿入院2h 内由本科室护士抽取外周静血2 管，每管2～4mL，送我院检验科行血常规、血清C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的检测。

1.3 实验分析 血常规采用D5-CRP 帝迈全自动血常规分析仪；CRP 采用速率散射比浊法（美国Siemens Healthcare Diagnostica 公司BN-Ⅱ特定蛋白仪）；IL-6和TNF-α采用酶联免疫（ELISA）法检测，操作按规范进行（试剂盒购上海研谨生物科技有限公司）。

1.4 统计学处理 对检测数据采用统计学方法进行计算，运用SPSS 21.0 统计学软件实施统计分析，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验，计量资料以mean±SD 均数±标准差表示，采用t 检验，估计P<0.05 时表明统计数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别患儿血液炎症指标的差异 和对照组相比，病例组的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均显著增高（P<0.05），见表1。

2.2 WBC、CRP、IL-6 及TNF-α 辅助诊断急性阑尾炎的比较 如图1，表2所示，WBC、CRP、IL-6 和TNF-α 均可以用于诊断小儿急性阑尾炎的辅助指标（P<0.05）。

表1 两组患者炎症因子的差异比较

图1 炎症因子用于诊断急性阑尾炎的ROC曲线

表2 炎症因子用于诊断AA的效果比较

2.3 WBC、CRP、IL-6 及TNF-α 辅助诊断非单纯性急性阑尾炎的比较 可以使用WBC、CRP、IL-6 和TNF-α来区分单纯性阑尾炎和其他更为严重类型阑尾炎（P<0.05），具体见图2，表3。

图2 炎症因子性用于诊断非单纯性急性阑尾炎的ROC曲线

表3 炎症因子诊断非单纯性急性阑尾炎的效果比较

2.4 阑尾炎不同病理类型炎症指标的比较

*和非特异疼痛相比，差异具有显著统计学意义（P<0.05）；△和坏疽/蜂窝织炎性阑尾炎相比，差异具有显著统计学意义（P<0.05）

与单纯性阑尾炎相比较，坏疽/蜂窝织炎性和穿孔组的阑尾炎患儿的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均显著增高（P<0.05）；在穿孔组和坏疽/蜂窝织炎性组的比较中，CRP 和IL-6 两个指标的差异具有显著统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前主流的观点认为小儿AA 首选手术治疗，然而对最佳治疗时机仍然没有达成共识。英国一项包括703 名患儿在内大型观察性研究发现在阑尾炎手术的30 天内发生不良事件的概率为11%［1］。而且，有文献报道，AA 不是一种进行性疾病，单纯性AA（UAA）和复杂性AA（CAA）在诊断和治疗上有较大差异［2，3］，而CAA 患儿通常伴有明确的阑尾脓肿（AAb）和穿孔的阑尾炎（FPA）伴全身性腹膜炎，其预后往往较差。选择合适的手术时机显得尤为重要。在AA 中，增高的炎症因子是否有助于诊断和手术时机的判断，术后预后的评估。本研究收集了59 例患儿和18 例非特异性腹痛的患儿，比较了炎症因子CRP，TNF-αIL-6 以及WBC 计数对患儿诊断和术后预后的评估价值。

本研究结果显示：在病例组和对照组的比较中，WBC、CRP、IL-6 和TNF-α 的差异均具有显著的统计学差异，而ROC 曲线显示，WBC（AUC=0.806 95%CI 0.691-0.920）、CRP（AUC=0.859 95%CI 0.740-0.977）、IL-6（AUC=0.870 95%CI 0.743-0.997）和TNF-α（AUC=0.895 95%CI 0.781-0.1.000）均可以用来区分单纯性阑尾炎，WBC（AUC=0.633 95%CI 0.505-0.761）、CRP（AUC=0.742 95%CI 0.630-0.0.853）、IL-6（AUC=0.886 95%CI 0.805-0.967）以及TNF-α（AUC=0.905 95%CI 0.825-0.986）还可用来区分穿孔或坏疽/蜂窝织炎性。IL-6 和TNF-α在的曲线下面积最大，更具有临床价值。与非特异性腹痛的患儿组相比，其他三组的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均具显著增高；与单纯性阑尾炎组相比较，坏疽/蜂窝织炎组和穿孔及死亡组的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均显著增高。在穿孔组和坏疽/蜂窝织炎性组的比较中，CRP 和IL-6两个指标的差异具有显著统计学意义。

在本研究中，所有病例组均采用了手术治疗，传统观点认为，急诊阑尾切除术应在诊断时进行。但是，近年来也有一些研究者认为保守治疗也可以起到良好的疗效，尤其是在CAA 的治疗中，可以选择不同的治疗方案：即刻阑尾切除术（OM）或采用保守治疗。不过，经过保守治疗恢复正常活动的患儿，还会有许多外科医生建议延迟阑尾切除（delayed appendectomy，DA）。几项观察性研究［4-6］以及随机对照试验分析［7］比较了儿童中的非即刻阑尾切除术（NOM）与OM，但尚无明确的数据说明哪一项是最佳的选项和适用于具有某特征的患者。在Vaos 等［8］的研究中发现，OM 可以减少住院时长，而NOM 的总体并发症发生率和伤口感染会显著下降。与之相反，在Duggan 等［9］的meta 分析中，，对于穿孔性阑尾炎患儿，OM 更有利，而对于单纯性患儿，则延迟手术更为有利，不过没有令人信服的证据表明两种治疗方案之间存在重大差异。除此之外，Duggan 等［10］人显示了检查治疗效果的重要性，与患者特征有关。事实上，现有研究结果的异质性可能是由于大多数研究未能区分单纯性阑尾炎患儿与穿孔性阑尾炎患儿的治疗。

尽早判断患儿的病理类型有助于后续抗感染治疗的开展，对于进行手术的患儿，尽管建议患者在诊断时就开始使用抗生素，但许多中心现在在早晨为夜间就诊的患者进行阑尾切除术。最近一项多中心研究表明，延迟阑尾切除术并不影响手术部位感染的发生率［11］。穿孔性阑尾炎穿孔定义为阑尾穿孔或腹部粪石。最近的一项研究中，230 名症状超过48 小时的阑尾炎患儿发生穿孔的几率是0～23 小时的4.9 倍，住院天数是0～23 小时的56 倍。从诊断到阑尾切除，在诊断后0～3小时、4～6 小时或超过6 小时开始手术在住院时长或穿孔率存在显著差异［12］。有研究显示，大约30%阑尾炎患儿表现为穿孔性阑尾炎［13］，穿孔性阑尾炎患儿术后发生腹腔内脓肿的风险约为20%，非穿孔性阑尾炎患儿发生脓肿的风险明显降低［14］。

实验室检查尽管没有一种实验室检查值对阑尾炎有很高的敏感性和特异性，但WBC 计数、中性粒细胞绝对计数（ANC）和CRP 最常用于辅助诊断阑尾炎。单独使用这些指标的意义不大。WBC、ANC 和CRP 对预测阑尾炎的特异性和敏感性均可以在一定程度上帮助诊断［15］。白细胞计数升高不能预测阑尾炎，因为白细胞计数正常的儿童可能存在阑尾炎。然而，白细胞计数增加会增加阑尾炎的发病率。在小于4 岁的儿童中，正常WBC 计数的阴性预测值为95.6%，而在4 至12 岁的儿童中的阴性预测值为89.5%。青少年WBC 计数正常或偏低的阴性预测值为92%。中性粒细胞的未成熟形态数量左移或增加也与阑尾炎有很强的相关性，因为无左移的儿科患者中仅3.7%有阑尾炎［16］。虽然CRP作为一个孤立的实验室检查值是非特异性的，但较高的平均水平可能预示并发或穿孔性阑尾炎或那些更容易形成脓肿的儿童［17］。本研究在CRP 的基础上，同时使用WBC、CRP、IL-6 和TNF-α用来评估手术患儿的预后情况，为更多的临床研究提供了新的思路。

WBC、CRP、IL-6 和TNF-α可用于小儿急性阑尾炎的术后评估，其中，IL-6 和TNF-α更具有临床价值。