克氏针和空心钉用于胫骨远端骨骺骨折患儿切开复位内固定 手术治疗的临床对照研究

彭玉兰，周 英，刘 昕，叶家军，邓志强

（四川省骨科医院骨科，成都 610000）

数据显示［1］，胫骨远端骨骺骨折是儿童较为常见的踝部创伤，发生率高达22.7%，其导致的生长障碍率高达10%，肢体缩短与畸形率为33%。研究证实［2］，胫骨远端骨骺骨折会造成关节畸形、生长障碍以及远端骨骺缺血坏死等多种并发症，严重影响到儿童的踝部生长发育，故而损伤后的治疗至关重要。胫骨远端骨骺骨折的治疗，临床上主要采取闭合复位外固定与切开复位内固定治疗，闭合复位是一种保守的治疗方式，在不损伤骨折区域软组织的条件下，使用牵、拉、拔等方法进行手法复位，配合石膏外固定等治疗。切开复位是指手术治疗，对伴有血管神经损伤或者对骨折复位要求较高的损伤部位以及闭合复位无效的患者，均较为适用。克氏针与空心钉均为内固定的主要材料，应用于多种骨折治疗中。本次研究总结了二者运用于胫骨远端骨骺骨折患者切开复位固定术的疗效分析以及并发症发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选取本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的胫骨远端骨骺骨折患者83 例，男44 例，女39例；年龄3～15 岁，平均年龄（11.92±3.29）岁；右胫骨远端骨骺骨折53 例，左胫骨远端骨骺骨折30 例。所有患者伤后就诊时间为2 h～3 d，平均就诊时间（1.42±0.38）d。随机将83 例患者按照治疗方法分为对照组与观察组。纳入标准：①所有患者经影像学检查均诊断为胫骨远端骨骺骨折；②年龄≥3 岁；③关节面移位≥2 mm，手法复位无效；④身体状况可进行切开复位内固定手术；⑤签署知情同意。排除标准：①伴有严重代谢性、凝血障碍疾病者；②陈旧性骨折。研究获得我院伦理委员会批准。

两组患者性别、年龄、患侧、骨折合并损伤等基线资料差异无统计学意义（P>0. 05），具有可比性，见表1。

表1 一般资料比较

1.2 方法 所有患者取平卧位，消毒铺巾后全麻。在C 臂透视下明确骨位情况，试行闭合手法复位，必要时切开复位。对照组在C 臂引导下于胫骨远端干骺端内前方置入1～3 枚3 mm 左右的空心钉，将干骺端骨折块固定，操作时注意对肌腱组织的保护。合并腓骨骨折者行腓骨切开复位，使用1/3 管型解剖钢板内固定。观察组以骨折端为中心，在内踝处行3 cm 纵向小切口，剥离器拨开骨折端行牵引，从胫骨远折端前内侧交叉置入2 枚2 mm 克氏针，穿透骨折近端骨皮质。再于小腿外侧腓骨骨折端区域行2.5 cm 纵向小切口，待骨折端显露后于外踝下置入1 枚克氏针。使用C 臂透视查看克氏针固定是否满意，复位满意后止血关闭切口。剪短克氏针外露部分，保留1 cm 长度后折弯，使用无菌敷料进行包扎。术后石膏托板踝关节功能位固定，常规行预防感染治疗。术后第2 d 进行足趾屈伸运动，术后1 周行关节X 光片复查，观察骨折处是否有移位出现。术后4 周进行踝关节锻炼。术后4～6 周若骨折端稳定，X 光片显示骨痂形成，即可拆除外固定。术后半年至一年取出克氏针。随访2～4 年，平均（3.61±1.02）年，记录所有患者术后并发症发生率。

1.3 观察指标 （1）疗效评价：参考Helfet 踝关节功能评价［3］：无明显临床症状、骨折成角与踝关节屈伸活动度＜5°、伤肢无显著缩短为优；无临床症状、成角＜15°、伤肢缩短＜2 cm、踝关节屈伸受限在10～15°内为良；有疼痛等典型症状出现、伤肢缩短≥2 cm、成角与踝关节屈伸活动度＞15°、伤肢无法负重为差。优良率=（优＋良）/总例数×100%。（2）手术指标比较：住院时间、出血量、手术时间比较。③并发症发生率比较：记录骨骺早闭、创伤性关节炎、骨折不愈合等发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0 进行统计处理，计数资料χ2检验或校正χ2检验；计量资料mean±SD 表示，多组间比较采取方差检验，两两比较采取t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗后优良率为97.56%，高于对照组83.33%（P<0.05），见表2。

表2 疗效比较［n（%）］

2.2 手术指标 观察组住院时间、手术时间与出血量均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3 并发症发生率 两组并发症发生率均较低，且差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 并发症比较

3 讨论

研究表明［4］，骨骼发育过程中，骺板的连接弱于韧带、肌腱等，当作用于关节处的力超过骺板能承受程度时，极易造成骨骺损伤。胫骨远端骨骺骨折多发于青少年，8～15 岁为高发年龄段。胫骨远端骨骺骨折极易造成肢体缩短、关节畸形、骨骺早闭等严重并发症产生，其损伤程度与治疗效果均会对胫骨、踝关节的生长发育造成严重影响。因此胫骨远端骨骺骨折的治疗方式的选择意义重大。Salter-Hards 分型是目前临床上使用较为广泛的一种分类方法［5］，它以骨骺损伤的病理为基础，同时根据分型描述可选择较为适宜的治疗方案。Salter-Hards 分型中，Ⅱ型骨折最为常见，占骺板骨折的75%。研究表明［6］，骨折后，周围软组织发生痉挛，将对关节造成巨大影响，使关节功能难以恢复，因此骨折后早期确定治疗方案意义重大。

切开复位内固定是骨折患者常见的一种手术治疗方法，是指显露骨折区域后根据骨折情况选用内固定物，进行骨折端的复位固定［7］。切开复位主要适用于伴有多发性骨折、累及关节面、伴有移位、合并神经损伤、不宜手法复位或者手法复位无效等多种情况。闭合复位外固定是一种正骨手法复位治疗方法，通过牵、拔、拉等手法将其复位，辅以石膏或小夹板等外固定维持骨位。研究证实［8］，胫骨远端骨骺骨折不可一味追求使用手法复位，对于骺板骨折患者多次手法复位，会致使骨桥形成率增加，三次手法复位时骨桥形成率增加至50%［9］。

克氏针、空心钉、可吸收钉、松质骨螺钉等都是临床上常用的内固定物。可吸收钉因避免二次取出，降低骨骺黏连备受儿科医生青睐，但因其强度有限，不适用于＞10 岁以及体质量偏大的儿童［10］。本次研究中83 例患者分别使用空心钉与克氏针进行切开复位内固定术，疗效显示，克氏针组优良率高达97.56%，明显高于空心钉组患者的83.33%，差异显著。同时克氏针组手术时间、住院时间以及术中出血量均明显低于空心钉组，另外克氏针组术后仅出现1 例切口感染，空心针组出现1 例骨折迟愈和1 例针道感染，两组术后并发症相当，差异无显著性。空心钉的加压作用明显，固定性较强，可有效促进骨折愈合，多枚空心钉的钉入可增强抗扭转能力，提高其稳定性。但其本身的螺纹对骺板的损伤较大，专家认为［11］，骨骺未闭合的患者禁止使用空心螺钉穿过骺板；同时空心钉对于年龄较小、体质量较小的患儿而言，体积略大，患儿无法钉入过多空心钉，影响其固定性以及抗扭转能力。研究表明［12］，空心钉对股骨颈骨折手术患者疗效显著。可见，空心钉适用于成年人骨折手术中，而胫骨远段骨骺骨折多发于青少年儿童，因此空心钉并不能完全适用。根据患者情况以及骨折情况选择合适的治疗方案对患者意义重大［13］。克氏针对软组织的损伤较小，有效保护血供，出血少，有效减少并发症发生，促进骨愈合。同时克氏针固定性较强，可有效避免关节周围黏连，降低对关节功能活动的影响。切开复位克氏针内固定，可清晰显露骨折端，有效评估骨折情况以及便于复位实施［14］；克氏针置入方便，对神经损伤较轻；克氏针虽经过骺板，却不会损伤骺板影响骨生长发育，术后取出较为方便。克氏针抗压能力与抗旋转能力均较强，对胫骨远端骨骺骨折患儿实用性较强。Super［15］等研究表明，克氏针固定较稳，对软组织损伤较轻，无明显术后并发症，安全高效，对胫骨远端骨骺骨折患儿疗效确切。这一观点与本研究一致。另外手术过程中，需注意无菌操作、术后抗生素治疗等，尽量避免退针以及并发症发生。

克氏针切开复位内固定治疗胫骨远端骨骺骨折患儿疗效显著，骨折愈合较快、住院时间缩短，无明显并发症，安全性、高效性较强，值得临床推广。