腹腔镜前列腺癌根治术患者长期生活质量和功能结局研究

苏红梅

（武汉大学人民医院泌尿专科，武汉 430060）

目前，临床上有大量患者因前列腺特异抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）含量升高而被确诊为前列腺癌，这使得部分在前列腺癌早期阶段确诊的年青男性接受前列腺癌根治术［1］。前列腺癌根治术能够影响患者长期生活质量（Quality of life，QoL）、性功能和泌尿功能。由于前列腺癌患者预期生存期超过20 年，甚至更长，因此。前列腺癌根治术后对患者进行功能预后和QoL 的长期随访十分重要［2］。Eva Johansson 等研究并发布了斯堪的纳维亚前列腺癌人群开放根治性前列腺癌切除术的长期QoL 随访数据［3］。腹腔镜前列腺癌根治术（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）作为早期局限性前列腺癌治疗的标准术式已有30 余年的历史，但国内尚未见长期随访研究报道。在肿瘤结局和术后并发症率（出血较少和术后疼痛）方面，LRP 与开放手术同等有效［4，5］。但是，目前尚不清楚LRP 对患者长期QoL和功能结局的影响。2005 年开始，我院引入LRP 被治疗局限性前列腺癌，本研究报道了我院开展LRP 治疗局限性前列腺癌5 年后患者QoL 和功能结局情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011 年1 月～2014 年12 月间，本院泌尿外科采用腹腔镜根治性前列腺切除术（Montsouris 术）治疗63 例前列腺癌。随访发现，63 例患者中54 例存活，并仍然生活和居住在确诊前所住地区，5 例患者死亡（其中2 例因前列腺癌死亡），4 例患者搬离了该区域，且未留下联系地址，其余54 例患者均同意参与本次调查，并签署知情同意书。54 例患者接受5 种问卷调查，其中49 例（91%）患者完成了问卷调查，问卷调查匿名进行，且保密。

1.2 腹腔镜前列腺癌根治术 患者均取仰卧位，行气管插管全身麻醉，观察组 41 例患者穿刺腹部建立人工气腹，维持压力15 mmHg，腹部穿入 5 个 trocar 使其呈弧形分布，先行盆腔淋巴结清扫术，送检，然后按照 Montsouris 七步法进行操作，降低腹压至 5 mmHg，观察创面出血情况，在左下腹戳口放置固定引流管。所有患者均在术后进行随访，随访截止至2018 年12 月31 日。

1.3 问卷调查 本研究采用国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）和国际勃起功能指数-5（International index of erectile function 5，IIEF-5）评价LRP 术后患者功能预后。此外，本研究采用3 种国际认可的调查问卷评价LRP 术后患者QoL：1）欧洲五维健康量表（EuroQoL Group’s 5-dimension questionnaire，EQ-5D）；2）癌症患者生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）；3）前列腺癌生命质量特异模块量表（European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Prostate module，EORTC QLQ-PR25）。所有问卷调查均采用中文版。

1.4 正常对照 2017 年，武汉市40674 名健康志愿者完成了关于个人健康、休假、生活状况、生活方式和与医疗服务联系等方面的“生活& 健康”调查问卷。问卷调查结束，根据性别、年龄进行取样和分类，总体响应率为60%。本研究随机选取年龄和居住地匹配的918 例男性志愿者的总体QoL 数据作为正常对照。

1.5 统计分析 SPSS 18.0 统计软件包分析，连续变量采用均数±标准差表示，采用t 检验比较，分类变量采用率表示，采用卡方检验比较。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 54 例前列腺癌患者中49 例（90.7%）完成调查问卷，平均随访时间5.2±1.4 年。患者确诊时平均年龄67.2±4.5 岁。

2.2 患者功能预后 IPSS 评分结果如下：32 例（65.3%）患者轻度或无泌尿功能障碍（3.2±0.7 分），16 例（32.7%）患者中度排尿功能障碍（18.2±2.1 分），1 例患者（2.0%）严重排尿功能障碍（27 分）。IIEF-5 评分结果如下：11例患者（22.4%）仍有性生活，3 例患者（6.1%）IIEF-5 评分超过22，即无勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）。9 例患者（18.4%）轻度至中度ED（11.4±1.8 分），其他37 例患者（75.5%）严重ED。

2.3 患者生活质量 EORTC QLQ-C30 量表第29 和

30 项为患者自我评价QoL，本组受试者均较作了较为正面评价。此外，26 例（53%.1）和27 例（55.1%）患者认为过去一周自身健康和QoL 相当好（平均得分75.3±6.4 分）。本组受试者功能量表评分相对较高（80～90 分之间），而症状量表评分相对较低（1～21 分之间）（表1）。EORTC QLQ-PR25 量表中尿路症状量表和激素治疗相关症状量表评分分别为10.2±1.8 分和11.4±2.1 分，尿失禁和胃肠道症状评分较低3.3±0.4 分。受试者性活动和功能量表评分较低3.6±0.7 分（表2）。

表1 LRP组患者QLQ-C30量表评分

2.4 LRP 患者与健康对照组志愿者生活质量比较 本组研究对照组数据来自2017 年武汉市进行的一项城市生活质量调查研究，选取该研究中与LRP 患者年龄和居住地匹配的918 例武汉市男性健康志愿者完成EQ-5D 调查问卷。 结果两组受试者自我照顾、一般活动、疼痛及不适感等评分都无统计学差异。LRP 患者焦虑评分更高（P<0.001）（图 1）。此外本研究还调查了LRP 患者和对照组尿漏情况，结果表明，7 例（14.3%）LRP 患者和110 例（12.0%）对照组受试者报告尿漏。进一步采用24 小时内需要的尿垫数量评价LRP 患者的尿漏情况，评分标准如下：0～1 个 尿垫表示无尿漏，2～3 个尿垫表示轻度尿漏，>3 个尿垫表示严重尿漏。，结果显示1 例LRP 患者（2.0%）严重尿漏，6 例（12.2%）轻度尿漏。

表2 LRP组患者QLQ-PR25量表评分

图1 LRP组患者与健康对照组志愿者生活质量比较

3 讨论

本研究对49 例接受LRP 术的前列腺癌患者的生活质量情况进行最少5 年随访。与预期不一致的是，大部分LRP 患者均自我报告QoL 较高，与年龄和居住地匹配的健康对照组受试者类似，两组受试者尿漏率无统计学差异。但是，LRP 组患者ED 和焦虑更为常见。 根据笔者所能查阅到的文献，本文是国内首次分析接受LRP 术超过5 年的前列腺癌患者生活质量情况。尽管LRP 广泛用于临床已经超过20 年［6］，但是目前国内外较少有关于LRP 术长期功能预后和QoL 的研究报道。LRP 术对长期QoL 和泌尿/性功能的影响是前列腺癌患者在接受LRP 术前最为关心的问题，因此正确评价LRP 术后长期QoL 和泌尿/性功能具有重要。目前随着机器人协助LRP 等先进微创技术的快速发展使得正确评价术后长期QoL 和泌尿/性功能更为迫切。 与以往研究相比，本研究结果更能代表局限性前列腺癌患者LRP 术后总体QoL 情况和泌尿/性功能衰退发生率。以往类似研究局限于单个或多个医院患者医疗记录，而不是以患者自我报告数据为基础［7-9］。医疗记录往往不能充分反应患者治疗后的功能状况。此外，本研究以不记名问卷调查形式获取患者回访信息，以期能更加真实反应患者自身机能状态，减轻患者思想负担。

本研究一个重要发现是LRQ 组和对照组尿漏发生率无显著差异。LRP 患者和对照组QLQ-PR25 问卷调查结果及LRP 患者IPSS 评分结果均证实尿漏并不是本组患者的主要长期并发症。由于前列腺增生会导致阻塞，LRP 对于消除尿路症状疗效明显，但是也有可能加剧尿漏［1，10］。

LRP 术后5 年ED 发生率较高。但是，LRP 术5 年后患者年龄都比较大，大部分患者年龄均超过70 岁。以往研究表明，LRP 术后ED 发生率与患者年龄有关。一项为期24 个月的调查研究显示，37.6%的年龄较小LRP患者（≦65 岁）及52.6%的年龄较大的LRP 患者（>65 岁）术后报告ED［8，10］。我院最先接受LRP 术的100 例患者ED 发生率更高，由于当时技术及条件所限，这100 例患者未使用神经保留技术。这可能是本组患者ED 发生率高于开放手术的原因之一。本研究中，11 例患者（22.4%）报告仍有性生活，这一数据与其他流行病学调查研究结果类似。LRP 患者术后性生活能力降低与术后性活力和性能力长期变化所引起性欲下降有关。术后激素治疗和放疗影响患者性健康。本研究的一个局限性是术后ED及其治疗数据较为缺乏。更进一步，以往以人群为基础的QoL 研究中未进行调查问卷，这表明本研究不能比较LRP 患者和年龄匹配人群ED 发生率的差异。LRP 术后5 年生活质量调查中除ED 发生率较高外，大部分男性（75.5%）对总体QoL 满意，与以往研究结果一致［11，12］。

EQ-5D 问卷结果显示，LRP 患者和对照组志愿者自我照顾、一般活动和疼痛或不适的比例无显著性差异，但LRP 患者焦虑和抑郁发生率高。确诊为前列腺癌会增加患者焦虑和抑郁风险。前列腺癌患者担心复发及接受辅助治疗导致焦虑和压力上升。前列腺癌患者自杀风险也上升［13］。前列腺癌患者自杀风险上升的原因主要是癌症压力、治疗相关焦虑、对生理缺陷的担忧以及疼痛［14］。本研究结果表明，LRP 患者随访不应只着重于肿瘤PSA 复发检测，还应当关注患者精神状态，并给予相应支持。本组LRP 患者比对照组疼痛更少，一个可能的解释是LRP 患者把疼痛理解为与前列腺癌相关的疼痛。

总之，本研究结果提供LRP 后超过5 年的总体QoL 和泌尿及性功能结局状况，能够协助指导前列腺癌患者选择合理的治疗方法。