多巴酚丁胺与左西孟旦注射液联合治疗ADHF 患者的疗效 分析及对血液动力学的影响

黄黎明，黄文增

（1.武汉大学中南医院综合科，武汉 430071；2.中国地质大学（武汉）医院内科，武汉 430074）

急性失代偿性心力衰竭（Acute Decompensated Hea rt Failure，ADHF）是一种心血管内科急重症，是由心脏病变导致的心排血量迅速急速下降，引起器官血流灌注不足，以及急性淤血综合征［1］。目前临床治疗ADHF主要应用利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂、磷酸二酯酶抑制剂及β受体阻滞药等，这些传统药物可有效缓解临床病症，但并无相关研究表明其可明显降低病死率［2］。左西孟旦是临床近年应用的新型钙离子增敏剂，具有增加心肌收缩力、但不增加心肌秏氧优点，因此临床应用广泛。为了探讨多巴酚丁胺与左西孟旦注射液联合治疗ADHF 患者的疗效，本文报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年1 月～2017 年1 月我院门诊收治的100 例ADHF 患者，按照随机数字表法，将所有患者分为观察组（n=50）和对照组（n=50）。所有患者按照纽约心脏协会（NYHA）心功能分级均在III 级以上［3］，经过超声检查显示左心室射血分数（LVEF）低于40%。本研究经过医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。其中观察组有男性34 例，女性16例，年龄34～78 岁，平均（60.5±7.1）岁；对照组有男性35 例，女性15 例，年龄35～80 岁，平均（61.8±6.9）岁。排除标准：恶性心率失常；合并严重脑、肝、肾等功能障碍；原发性瓣膜狭窄病变；血液系统疾病；对研究药物过敏。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有研究对象均进行常规治疗，包括：扩张血管药硝酸甘油/地巴唑、利尿药呋塞米、β肾上腺素受体阻滞剂美托洛尔、血管紧张素II 受体阻滞剂替米沙坦等。对照组采用多巴酚丁胺（上海第一生化药业有限公司，国药准字H31021904）治疗，整个疗程24 h，静脉滴注，负荷剂量为2μg/kg，以2μg/（kg·min）速度静滴1 h，然后浓度增至4μg/（kg·min），静滴23 h。观察组在对照组基础上加用左西孟旦（成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20110104）治疗，整个疗程24h，左西孟旦负荷剂量为12μg/kg，先10 min 静脉注射，接着静脉滴注1h，以0.1μg/（kg·min）速度，然后药物浓度增至0.2μg/（kg·min），持续23 h。

1.3 疗效评价 有效：治疗后LVEF 增加幅度超过30%或达到正常水平，SV 增加幅度超过30%或达到正常水平，临床症状呼吸困难、水肿等全部消失；好转：患者的LVEF 和SV 均有所增加，但增加幅度不超过30%，临床症状呼吸困难、水肿等有所缓解；无效：患者的LVEF 和SV 均无明显增加，且临床症状均无改善，甚至加重。

1.4 观察指标 （1）基础监测指标：在治疗前及治疗后12h，记录所有患者心率、呼吸频率、收缩压、血氧饱和度（SaO2）、24h 尿量、血清肌酐（sCr）及肾小球滤过率（eGFR）。（2）心率变异性指标（HRV）：所有患者在治疗前后采用动态心电图仪检测心率变异性指标：24h 全部窦性R-R 间期标准差（SDNNindex）、24h 内每5min 窦性R-R 平均值标准差（SDANN）、24h 全部窦性R-R 间期差值的标准差（rMSSD）、24h 内相邻两个正常窦性R-R间期差值超过50ms 个数所占百分比（PNN50）、低频功率（LF）、高频功率（HF）。（3）血清生化指标：在治疗前后抽取静脉血进行血清指标的检测，包括：内皮素-1（ET-1）、去甲肾上腺素（NE）、氨基末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）。（4）不良反应发生率：在治疗结束后，注意观察不良反应的发生情况，包括头痛、胃肠道反应、低血压、低血钠、心律失常、室性早搏。

1.5 统计方法 研究结果的统计学分析采用SPSS 19.0软件，计量资料用t 方法进行检验，组间用独立样本t检验比较，治疗前后用配对资料t 检验比较；计数资料用χ2方法进行检验。检验水准α=0.05，当P<0.05 表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组的总有效例数为47 例，对照组的总有效例数为35 例，观察组的总有效率显著高于对照组（94.0%VS 70.0%）（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较

2.2 两组患者基础监测指标的比较 治疗前，两组患者基础监测指标差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组患者心率、呼吸频率、收缩压、SaO2、24h 尿量、sCr 及eGFR 改善情况均显著优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者基础监测指标的比较

2.3 两组患者治疗前后心率变异性指标的比较 治疗前，两组患者心率变异性指标差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组患者SDNN、SDANNindex、rMSSD、PNN50、LF、HF 改善程度均显著优于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后心率变异性指标的比较

2.4 两组患者治疗前后血清生化指标的比较 治疗前，两组患者NT-proBNP、ET-1、NE 差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，NT-proBNP、ET-1、NE 改善情况均显著优于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后血清生化指标的比较

2.5 两组患者不良反应发生率的比较 观察组各不良反应发生率均显著低于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应发生率的比较

3 讨论

ADHF 是急性发作的心功能异常，导致PCWP 和充盈压升高，引起心输出量（CO）减少，组织低灌注，进而引起肺充血及肺水肿，甚至是心源性休克。ADHF 患者会发生急性血流动力学变化，导致肺静脉压名上升，引发急性肺水肿，造成呼吸困难，严重时还会有粉红色泡沫痰液［4］。急性失代偿性心力衰竭是大部分心脏疾病的终末阶段，病死率较高。心力衰竭是在神经和体液因素的共同作用下导致心肌重塑而发生，肾素-血管紧张素-醛固酮系统是导致此病的重要因素［5］。近年来，左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂，在临床ADHF治疗中应用较多。

左西孟旦是临床近年应用的新型钙离子增敏剂，属于正性肌力药物之一。该药物可结合于心肌肌钙蛋白C，加强收缩蛋白对于Ca2+的敏感性，在Ca2+条件下，肌钙蛋白C 可稳定促进心肌收缩，同时还可开通血管平滑肌上三磷酸腺苷（ATP）敏感性K+通道。该药的作用独立于β受体激动药，因此对于心肌舒张功能无影响，在增强心肌的收缩力的同时，不会增加钙离子的负荷，所以不会引起心率失常，也不会增加心肌的耗氧量［6］。有相关研究报道，在动物实验中，左西孟旦对心脏收缩功能具有明显的增强作用，对心脏和血管均具有有利的影响，可促进冠状血流及外周循环等，在增加心输出量同时，又可降低PAMP，可联合应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，效果更优［7］。

多巴酚丁胺是多巴胺同系物，为临床常用的升压药，其本质属于选择性心脏β1-受体兴奋剂［8］。多巴酚丁胺也是一种正性肌力药，其作用机制主要是通过刺激心脏β1 受体，使得去甲肾上腺素释放，选择性使心肌收缩力增强，有利于心排血量增加，使肺毛细血管楔压降低，对心率影响较小，从而改善心功能。但多巴酚丁胺的缺点是会增加心肌耗氧量，具有诱发心律失常的风险［9］。

心脏活动由自主神经中的交感神经和迷走神经支配，两者相互协作，共同维持正常的心跳节律，一旦发生异常，就会引起心律异常和心血管功能紊乱［10］。自主神经系统活动的量化可通过心率变化体现，因此可通过检测心率变异性指标（HRV）来评估心力衰竭发生心血管不良事件的风险。HRV 水平降低说明交感神经活动加强，迷走神经活动下降，引起心肌电不稳定和室颤阈下降，最终会引发心律失常、心源性猝死等［11］。

SDNN 与自主神经总的张力紧密相关，通过该指标的大小，可了解自主神经系统受损情况，而SDANNindex对于判断交感神经受损程度具有重要指导意义，rMSSD、pNN50与迷走神经张力有关［12］。作为HRV 频域分析指标之一，HF 受呼吸运动影响，与迷走神经传出活动间存在紧密联系，通过外周和中枢反射作用，呼吸节律使副交感神经活动发生周期性改变，即为窦性心律不齐（呼吸性），在HRV 频率分析中可见高频峰；LF与血管压力感受性反射间存在紧密联系，由副交感与交感神经的介导作用而形成心率波动；上述两者间的比值大小说明副交感与交感神经调节间的平衡，也基本能说明交感神经的活性程度［13］。

血清神经激素因子水平的变化是作为评估急性心力衰竭发作的重要指标，有许多研究表明，相比于LEVF，血清BNP 水平对于评估急性心力衰竭病情的价值更高［14］。目前，B 型利钠肽（BNP）已在临床上广泛用于AHF 病情进展、疗效及预后评价。NT-proBNP 与BNP 同为proBNPd 的产物，NT-proBNP 在血浆中的清除速度更慢，半衰期更长，因此比BNP 稳定性更强。临床上NT-proBNP 水平是用来评价AHF 的重要指标。有研究表明，血清NT-proBNP 水平与AHF 患者病情发展程度呈显著正相关［15］。本文研究结果中，NT-proBNP、ET-1、NE 改善情况均显著优于对照组。多巴酚丁胺与左西孟旦注射液联合治疗观察组的总有效率显著高于对照组（94.0%VS 70.0%），且不良反应低于对照组。表明患者的临床症状改善情况良好，治疗药物有效增强心脏收缩力，改善心脏功能，且不良反应小。

可见，多巴酚丁胺与左西孟旦注射液联合治疗ADHF 患者疗效确切，可显著改善患者心脏功能及血流动力学，且不良反应少。