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γ干扰素体外释放酶联免疫检测技术的临床应用价值

2020-02-23唐秀云李春红周小华

关键词:结核敏感性阴性

唐秀云,李春红,孙 葳,周小华

(铜陵市第二人民医院, 铜陵 244000)

发现和发展结核病快速实验室诊断技术和强化结核潜伏感染者的力度是世界卫生组织提出的干预和防治策略之一[1]。2016 年全球报告新发结核病患者63 万较2015 年的61 万有所增加[2],给全球消除结核的计划提出了巨大的挑战,同时给结核诊断技术的发展提供了机遇。结核患者或感染者的快速、便捷、准确的诊断和早期治疗是结核病防治的重要措施已经成为共识,然而中国作为结核病高负担国家之一具有感染率高和卡介苗运用普遍的特点使得某些实验室检测技术在中国的应用又具有一定的个性,尤其是免疫学的诊断方法。近期应用的γ 干扰素体外释放酶联免疫检测技术(Interferon Gamma Release by enzymelinked immunosorbent Assay,ELIIGRA),是一种应用卡介苗和其他分枝杆菌缺失区域RD1 中的两种基因重组抗原(ESAT-6 和CFP-10)刺激体外培养的T 细胞产生免疫应答并释放γ干扰素的基本原理,通过酶联免疫检测技术测定γ干扰素的水平用于结核的辅助诊断技术[3,4]。本研究将我院符合条件的患者纳入为研究对象,对患者基本情况和γ干扰素体外释放酶联免疫检测结果进行分析,以评价该技术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象来源于本院住院患者(年龄大于等于15 岁),研究初始共纳入1049 例患者。在研究过程中因排除无痰培养结果患者21 例,排除肺外结核或合并肺外结核患者13 例,排除免疫系统疾病或肿瘤患者9 例,排除TB 和HIV 双感患者4 例,实际有1002 例研究对象结果最终进入分析。

1.2 临床资料的获取与录入 研究对象临床资料由专人查阅患者住院病历资料获取,实验室检查结果分别由双人通过院内实验室信息管理系统导出,并由1 人录入SPSS18.0 统计软件包,双人复核。

1.3 实验方法和质量控制 痰涂片AFB 检测参照[5]描述方法进行,符合全国结核病实验室痰涂片检验操作规程的要求。痰培养符合卫生部制定的规范化操作规程要求[6]。ELIIGRA 检验符合试剂盒说明书的要求,各对照成立,所用静脉血标本均保证在2 个小时内进入检验程序。实验室开展室内质量控制和室间质量评价,操作人员均经专业培训并能熟练操作。

1.4 统计学处理 发生数和发生率采用统计描述,连续变量采用中位数和范围描述。率的χ2采用fisher 精确检验,试验的敏感性、特异性、约登指数、假阳性率、假阴性率、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值以研究对象的临床诊断为 “金标准”进行计算得出。ELIIGRA 的影响因素分析采用率的方差分析。所有统计描述和统计分析均通过SPSS 18.0 统计软件包计算,以P<0.05 认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组研究对象的基本特征 纳入本研究的1002 例研究对象均具有完整的临床资料和与本研究相关的实验室检验检测数据。包括294 例痰培养阳性的患者,296 例培养阴性患者和412 例非结核患者。各组研究对象性别、年龄和卡介苗接种情况见表 1。

2.2 结核患者的临床表现 研究对象的临床特点见表 2。咳嗽咳痰发生率、AFB 阳性率、病程和抗结核治疗史在培养阳性和培养阴性2 组结核病患者之间存在统计学差异,详细率和率的比较结果见表 2。

2.3 ELIIGRA 检测的表现情况 研究对象临床诊断结论与ELIIGRA 检测结果见表 3。结果经Mc Nemar χ2检验差异具有统计学意义(P<0.001)。若以临床诊断作为“金标准”来评价γ干扰素体外释放酶联免疫检测技术,该技术的灵敏度为83.7%(508/607),特异性为79.2%(313/395),约登指数为0.629,假阳性率为20.8%(82/395),假阴性率为16.3(99/607),阳性似然比为4.031,阴性似然比为0.206,阳性预测值为0.861,阴性预测值为0.759。

表 3 临床诊断与γ干扰素体外释放酶联免疫检测结果的交叉比较

2.4 ELIIGRA 检测的影响因素 ELIIGRA 检测技术的影响因素分析见表 4。ELIIGRA 检测技术的敏感性在小于等于65 岁人群高于大于65 岁人群,痰培养阳性或AFB 阳性人群高于痰培养阴性或AFB 阴性人群,初治患者敏感性高于复治患者。

表 4 结核患者γ干扰素体外释放酶联免疫检测影响因素分析

3 讨论

ELIIGRA 检测技术是结核分枝复合群间接的免疫学筛查技术,具有较高的敏感性和特异性,在发达国家已经广泛的应用,如在美国、英国、日本等发达国家[7-10]。像我国这种发展中国家,尽管WHO 已经推荐使用IGRA 系列方法进行筛查结核分枝杆菌复合群感染者的筛查,但由于该类方法检测成本相对较高和结核的感染率和卡介苗的使用率都较高情况下,其应用一直未能普及,其临床应用价值一直未能被普遍认可[11-15],一些调查人员也一直强调要继续对该类方法进行评价[16-18]。因此我们不得不担心该项技术应用尤其是不合理的应用会造成结核诊断进入误区,为此开展了此项研究,目的在于评价该方法的临床应用价值。

此次的研究排除了肺外结核或合并肺外结核的患者,排除了年龄小于15 周岁免疫系统可能未发育成熟的患者,排除了具有免疫系统基础病变的患者或可能造成免疫系统异常的HIV 感染者和肿瘤患者,因此研究对象基本上是免疫系统正常的患者。在这些免疫系统基本正常的研究对象中以临床诊断结果做为“金标准”评价ELIIGRA 检测技术,统计结果显示其敏感性为83.7%,特异性为79.2%,假阳性率为20.8%,假阴性率为16.3%。由此可见该方法的效能指标显示该方法能够满足食药局对与筛查试验敏感性和特异性大于等于75%的要求。若从临床应用角度出发,在免疫系统正常人群中采用该方法对活动性肺结核或结核感染患者进行临床诊断,该方法具有其不可否认的局限性。局限性具体表现为敏感性和特异性不十分理想,就存在一定的漏诊率和误诊率[14,19-21]。因此课题组研究人员认为该技术用于辅助诊断并不十分理想,临床医生在使用该技术的检测结果时应该结合患者的临床症状和体征,影像学结果和病原学检测结果综合判断和施治。但研究者并不否认该技术在肺结核患者或感染者筛查工作中的作用,原因有以下几个方面:任何筛查试验或实验的敏感性和特异性都不可能达到百分之一百;结核分枝杆菌复合群的感染和肺结核的发病或明确诊断存在感染是否发病的差异;即使结核分枝杆菌复核群的感染一定会造成感染者发病,那么也存在感染到能够被诊断这段体内发展和变化的时间,事实上结核分枝杆菌的感染和发病并不是这样的。该研究入组的研究对象样本量不是很大和并未进行长期的随访或队列研究,缺失纵向的观察结果,仅仅是一个横断面的调查研究也是一个容易造成研究结论出现偏倚的因素之一。但将本研究的结果与国内外众多关于IGRA 检测技术研究结果进行比较发现差异并不是很大[3,4,14,17,19-22],尤其是与国内的相关研究比较[3,4,21]。

在研究过程中,还对可能影响ELIIGRA 检测技术检测结果的因素进行了初步探讨。根据统计结果可以发现患者年龄可以造成ELIIGRA 检测敏感性存在差异,即年龄增大ELIIGRA 检测的敏感性会下降,具有明确的病原学诊断结果的患者ELIIGRA 检测的敏感性会提升,另外就是初治肺结核患者的敏感性高于复治的肺结核患者。患者的性别、卡介苗的接种与否及患者的病程长短等因素基本不会造成对ELIIGRA 检测技术的敏感性的影响。这些ELIIGRA 检测技术表现出的特点基本符合其作为免疫学筛查而非肺结核患者直接检测技术的特点,因为其与受试对象免疫系统的基础情况相关又与携带病原的数量以及免疫系统与病原菌之间的相互作用密切相关[16,19,21-23]。

不可否认的是此次的研究具有以下几点不足,一是ELIIGRA 检测阳性结果通常在200~400pg/mL 之间,阴性结果通常小于5pg/mL,且定量结果相对集中,因此未能进行量化分析;二是该研究纳入的研究对象均为本地区结核患者或对照;三是该研究排除了肺外患者和可能存在免疫缺陷的患者。

尽管存在上述不足,但研究结果说明ELIIGRA 检测技术作为结核分枝杆菌感染的筛查试验不适宜临床单独应用来诊断或排除肺结核患者,应当结合临床资料加以综合的分析。另外应用的过程中要重视年龄和抗结核治疗因素造成的影响。

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