加速康复外科护理在肝囊型包虫病患者围术期护理的实践效果

卢 智 韦欢欢 张晓娅 张 媛 邵英梅 王梅新▲

1.新疆医科大学护理学院，新疆乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第一附属医院肝胆包虫科，新疆乌鲁木齐 830054

肝细粒棘球病也称肝脏囊型包虫病（hepatic cystic echinococcosis，HCE），是我国西北地区农牧区人畜共患性寄生虫病，是影响该地区患者因病致贫，因病返贫的主要原因[1-3]，而外科手术治疗是该病目前主要的治疗手段[4-7]。传统术后患者恢复时间长、治疗费用高、术后并发症发生率高。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指运用一系列的循证医学为证据的优化措施促进患者快速康复的理念[8-10]，其目的是缩短术后住院时间和减少住院总费用，促进患者快速康复。随着外科治疗手段的不断革新及ERAS 在包虫病围术期的推广与应用，护理理念也应呈现颠覆性的变化。本研究对肝囊型包虫病患者实施ERAS 护理，具体方法和实施报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017 年10 月～2019 年2 月新疆医科大学第一附属医院肝胆包虫科的肝囊型包虫病患者106 例为研究对象。采用类实验研究方法，选择2017 年10 月～2018 年5 月的53 例患者（采用传统围术期常规护理）为对照组；选择2018 年6 月～2019 年2 月的53 例患者（予以ERAS 围术期护理）为干预组。纳入标准：符合《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（2015 版）》[3]。首次确诊为肝脏囊型包虫病在全麻下行外囊完整剥除术；年龄18～65 岁。排除标准：肝脏囊型包虫病合并其他脏器包虫病者；语言表达及交流障碍的患者。所有患者均签署ERAS 知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会的批准。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实行传统护理措施，即：常规入院宣教，术前清洁灌肠；常规留置胃管及导尿管；术前禁食12 h、禁饮6 h，术后肛门排气后给予流质饮食逐渐过度正常饮食，患者自诉疼痛时给予静脉止痛并指导患者术后下床活动。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

1.2.2 干预组 实施加速康复外科护理，具体干预措施包括：术前采用科室自制的ERAS 宣教手册告知患者及家属ERAS 方案的内容、意义，提高患者的依从性；采用包虫病预防科普幻灯片让患者和家属了解本病的传播特点和预防要点；术前禁食6 h，禁饮2 h；术前1 天晚上22∶00 口服麦芽糊精果糖饮品（素乾）800 mL，术前2 h 口服素乾400 mL；术前不予以肠道和尿道准备；麻醉清醒后指导患者咀嚼口香糖假饲，3 次/d，每次10 min，至肛门恢复排气；术后6 h 无恶心、呕吐开始进饮，术后第1 个24 h 饮温开水的量为500 mL；第2 个24 h 饮米汤量为1000 mL；第3 个24 h半流质饮食量为1500 mL。术后3 d 内实施多模式镇痛护理，静脉止痛（生理盐水100 mL+氟比洛芬酯50 mg静滴，bid）；当术后疼痛评分≥4 分，再口服200 mg 氨酚羟考酮2 次/d；同时指导患者应采取适宜的卧位，减少切口张力；并为患者创造安静舒适的环境，鼓励分散注意力。鼓励患者循序渐进完成下床活动，术后6 h 协助患者翻身、床上坐起；术后第一天协助患者床上坐起，并下床活动1～2 次，每次10～20 min；协助患者进行日常活动包括洗脸、刷牙、穿衣服等；术后第2 天，在第1 天活动的基础上，协助下完成进食、如厕等日常活动。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评估 选用疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）[11]由研究者本人对患者进行疼痛评估，评价两组患者术前及术后第24、48、72 h 疼痛评分。

1.3.2 生活自理能力 采用Barthel 指数（Barthel index，BI）评定量表[12]由研究者本人对患者术前及术后24、48、72 h 的生活自理能力进行评分，评分越高，生活自理能力越强，其中Cronbach′s α 系数为0.916，KMO值为0.854。

1.3.3 术后恢复指标 记录两组患者肛门排气排便时间；首次下床活动时间；术后的住院时间和住院总费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS 评分比较

两组患者VAS 评分比较，整体分析发现：组间比较、时点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS 评分比较（分，）

表2 两组患者VAS 评分比较（分，）

注：F组间=12.011、P=0.012；F时间=83.026、P=0.001；F交互=4.125、P=0.025。VAS：疼痛视觉模拟评分

2.2 两组患者BI 评分比较

两组患者BI 评分比较，整体分析发现：组间比较、时点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者BI 评分比较（分，）

表3 两组患者BI 评分比较（分，）

注：F组间=14.194、P=0.001；F时间=845.991、P=0.000；F交互=3.283、P=0.023。BI：Barthel 指数

2.3 两组患者术后其他相关指标的比较

与对照组比较，干预组排气时间、排便时间、术后下床活动时间、住院时间明显缩短，住院费用显著降低（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后其他相关指标的比较（）

表4 两组患者术后其他相关指标的比较（）

3 讨论

3.1 及时有效的多模式镇痛是患者早期下床活动的前提

多模式镇痛是指联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应相应减少，从而达到最大镇痛效应相关[13-15]。HCE 患者手术方式为肝囊型包虫病外囊完整剥除术，术后疼痛成为最明显症状[16]，本研究中干预组不同时点疼痛评分低于对照组（P ＜0.05）。这与干预组患者在术后72 h 内实行多模式镇有关。两组患者在术后24 h 疼痛评分均最高，这与全麻术后镇痛作用时间短，加之术后创伤和应激反应大有关。随着时间推移患者疼痛评分降低，术后72 h 疼痛评分差异最小，与干预组患者在术后72 h 基本拔除腹腔引流管、护理人员术后及时对患者进行疼痛评分且根据疼痛评分结果使用镇痛药物密切相关，同时在护理过程中协助患者采取适宜的卧位，减少腹部切口张力，使患者切口疼痛明显减轻有关。因此，干预组患者不同时点疼痛评分低于对照组。

3.2 早期量化活动有利于患者生活自理能力的提高

传统的手术观念认为，肝脏手术后早期下床活动会加重肝脏创面的出血和腹部伤口裂开，导致患者下床活动时间延迟，影响患者的生活自理能力[17-18]。本研究中，术后24、48、72 h 两组BI 评分比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。这与本研究对干预组患者实施循序渐进地量化活动有关，术后3 d 循序渐进地下床活动提高了患者的自信心和依从性，使患者主动地进行日常活动训练，最终生活自理能力提高。这启示临床护理工作中要按时指导患者完成下床活动，告知患者下床活动的具体方法及活动量，不仅要讲解早期下床活动的必要性，而且要通过亲自示范、微视频等方法教会患者如何循序渐进、正确地进行下床活动。

3.3 术后早期进食有利于胃肠功能的恢复

有相关研究[19]显示，腹部术后患者早期经口进食和首次下床活动时间与首次排气、排便时间呈正相关，即进食和活动时间越早排气、排便时间越早。本研究中干预组较对照组术后肛门排气提前约18 h、排便时间提前约14 h，其结果与阿依甫汗·阿汗等[20]、刘学军等[21]研究结果相似。这与干预组术前不留置胃管，为早期经口进食水创造了条件。术后6 h 进食和麻醉清醒后“假饲”能够增加唾液分泌及肠内容物，对咽、食管、胃的机械刺激，使迷走神经兴奋，反射性的引起胃肠运动加强，刺激胃肠道激素释放，通过体液因素增强小肠运动，促进胃肠功能恢复。术后早期下床活动，患者体位发生变化，从而促进肠蠕动，加快肠内容物的排出，减轻腹胀。所以在HCE 术后患者的护理中，应加强对该患者进行早期下床活动的健康宣教。

3.4 ERAS 护理能减少患者的住院时间及费用

本研究对象为HCE 患者，其患者群主要为农牧民，且生活在新疆经济欠发达地区，因此住院费用关乎至整个家庭的生活质量。本研究结果显示，对照组患者住院时间为（11.51±4.18）d，住院费用为（3.76±1.53）万元，我们通过对HCE 患者实行加速康复外科护理，使干预组术后平均住院时间较对照组缩短2.82 d，住院总费用平均降低9200 元。而住院时间对住院费用影响最大，因此干预组患者住院费用相应减少，这与干预组患者康复时间提前，患者病情逐渐恢复，护理级别逐渐降低、腹腔引流管在术后72 h 拔除导致引流管护理费用降低有关，因此干预组患者住院总费用低于对照组。

综上所述，本研究初步证实ERAS 护理在HCE患者中实践是安全有效的，可减轻患者活动时疼痛评分，增加患者的生活自理能力，促进患者早期下床活动及胃肠功能的恢复，节约住院时间和费用，这一理念在肝胆包虫科护理工作中值得推广应用。