红细胞体积分布宽度对STEMI 患者术后心肌灌注水平及近期预后的预测价值

2020-02-23王小琦

中国医药导报 2020年2期

李珂王燕吴镜王小琦张震

1.成都市第三人民医院医学检验部，四川成都 610000；2.成都市金牛区人民医院检验科，四川成都 610000；3.成都市第三人民医院心内科，四川成都 610000

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）属于一类发病率和致死率均较高的冠脉硬化型心脏病，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是首选方案[1]。据数据显示，未接受PCI 治疗的STEMI 患者在住院后的死亡率大约是12%，而实施PCI 治疗的患者死亡率仅为1.8%[2-3]。因此，及时实施PCI，能够较好地保护心肌细胞，抑制患者左心室重构，帮助其缓解胸痛等有关症状，最终可有效减少死亡。然而，部分接受PCI 治疗的患者术后因为治疗效果不佳较容易出现无复流等症状而影响心肌灌注水平，甚至造成不良的生存预后。而引起此种不良生存预后的原因主要与机体的内环境有关。红细胞体积分布宽度（RDW）是血液学监测指标之一，其以往主要用于对贫血患者的诊断。近年来的报道指出，RDW 水平的高低还可能与炎性反应以及氧化应激等症状密切相关，同时能够提示心脏病患者的不良预后[4]。本文目的在于分析RDW 对STEMI 患者术后心肌灌注水平及近期预后的预测作用，以期更好地服务临床诊治，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月～2018 年1 月于成都市第三人民医院（以下简称“我院”）治疗的首发急性STEMI 患者138 例进行研究。纳入标准：①患者均符合《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》中对STEMI 的诊断标准[5]；②发病时间＜12 h，且典型胸痛症状的持续时间≥30 min；③≥2 个连续性心电导联中的ST 段抬高值≥0.1 mV；④患者家属已对本研究知情同意。排除标准：①接受药物保守性治疗亦或是转至外科治疗；②有左心室肥厚症状；③贫血；④有恶性肿瘤或其他血液类疾病；⑤有严重的感染性或免疫类疾病。术后90 min 与入院时比较，患者心电图的T 段抬高之和降低≥70%记为完全ST 段回落。按照是否符合完全ST 段回落将患者分成观察组（无复流，术后心电学指标未符合完全ST 段回落，47 例）和对照组（正常复流，术后心电学指标符合完全ST 段回落，91 例）。本研究得到我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

为两组患者进行心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI），其中0 级为血管闭塞，远端未出现前向血流；1 级为造影剂可部分通过闭塞区域，但无法充盈远端的血管；2 级为造影剂能完全充盈冠脉的远端，但充盈和清除的速度相对正常冠脉延缓；3 级为造影剂能完全而迅速地充盈远端血管，且被迅速清除。在入组后晨间抽取两组患者的空腹静脉血3 mL，给予10 min 3000 r/min 的离心之后提取血清，离心半径为12.5 cm，选择迈瑞6800 血液分析仪对各组患者的RDW 进行检测，利用美国的贝克曼AU5800 全自动生化分析仪对超敏C 反应蛋白（hs-CRP）进行检测，操作遵照试剂盒（生产批号：20161104）中的说明书步骤进行。

1.3 观察指标

术后通过复诊或电话随访1 年，比较两组临床指标，主要包括RDW、hs-CRP 及PCI 术后梗死有关动脉至TIMI 血流3 级比例，分析RDW 及hs-CRP 对PCI术后无复流的预测效果，比较不同RDW 患者的无复流、生存预后及不良心血管事件（MACEs）发生率的情况。其中生存预后包含：①复发心肌梗死；②靶血管血运重建；③死亡。MACEs 包含：①心源性死亡；②非致死型心肌梗死；③靶血管再次血运重建。

1.4 统计学方法

通过SPSS 21.0 统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

两组年龄、性别、体重指数和高血压病、糖尿病、吸烟比例比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组的RDW 及hs-CRP 水平明显高于对照组，PCI 术后梗死有关动脉至TIMI 血流3 级比例明显低于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标比较（）

注：RDW：红细胞体积分布宽度；hs-CRP：超敏C 反应蛋白；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗试验

2.2 RDW 及hs-CRP 对PCI 术后无复流的预测

ROC 曲线分析发现，RDW 对PCI 术后无复流的预测效果较hs-CRP 更好，其中RDW 的曲线下面积为0.794（95%CI：0.587～0.849，P=0.021），以最大约登指数进行计算的诊断阈值为14.48%，预测无复流的敏感度为71.24%，特异度为83.88%。hs-CRP 的曲线下面积为0.688（95%CI：0.420～0.897，P=0.043），以最大约登指数进行计算的诊断阈值为93.27 mg/L，预测无复流的敏感度为65.18%，特异度为79.23%。见图1。将RDW=14.48%作为最佳截断点，其中RDW≥14.48%共52 例，RDW＜14.48%共86 例。

图1 RDW 及hs-CRP 对PCI 术后无复流的预测

2.3 不同RDW 患者的无复流、MACEs 发生率及生存预后比较

RDW≥14.48%组的无复流及MACEs 发生率明显高于RDW＜14.48%组（均P ＜0.05）；两组的生存预后比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

3 讨论

当前，STEMI 已逐渐成为威胁我国居民生命安全的一个主要疾病杀手，对患者的生存预后造成了极大的威胁[6-8]。应尽早为患者开通梗死有关动脉，帮助恢复心肌的血流，优化心肌灌注，从而改善其生存预后及生活质量[9]。PCI 已得到较为广泛的应用，但STEMI患者在经过PCI 治疗后，部分患者能够得到较为积极的预后，但也存在少数患者由于机体的炎症或心肌细胞的氧化应激反应等因素而影响其心肌内血流的正常灌注，可能出现无复流现象，严重时可能发生恶性心律失常或顽固型心力衰竭，甚至直接导致猝死等恶性不良事件。

红细胞作为血液当中含量最多的一种有形成分，其也是血液运输氧气的一个重要媒介。RDW 主要是通过仪器测量而获得，是衡量外周血内红细胞体积异质性的参数，主要可对患者机体内红细胞自身体积大小的均匀情况进行评判[10-11]。hs-CRP 是急性时相蛋白，其在机体遭受损伤或入侵后因炎症刺激而由肝细胞合成，通常在炎症开始后数小时即可升高，但可伴随病变消退亦或是组织结构的功能恢复而逐渐降低到正常水平。本研究结果显示，观察组的RDW 及hs-CRP水平明显高于对照组，PCI 术后梗死有关动脉至TIMI血流3 级比例明显低于对照组，且PCI 术后梗死有关动脉至TIMI 血流3 级比例更低。分析原因，STEMI发生后，机体内的粥样硬化型斑块逐渐发生破裂，进而使血管内皮下的有关胶原暴露，同时激活了炎性反应过程，导致hs-CRP 水平明显升高，而后红色血栓产生，血液内的红细胞被大量破坏，经由一系列生化反应使骨髓中新生幼稚红细胞不断增多，而在检测外周血液时，红细胞的体积大小表现不均，最终RDW水平变高[12-13]。而对于无复流而言，缺血及再灌注损伤通常是其重要的一个病理生理性环节，有关机制是机体内的动脉粥样型硬化斑块的碎片和血栓等物质产生的机械阻塞，及血管自主调节性通路的变化和外源型凝血途径的激活，血液内白细胞的黏附性聚集和微循环的缺血状态，以及缩血管类物质的不断释放等。此过程进一步加剧了血管内炎性反应状态，最终进一步提升了观察组的RDW 及hs-CRP 水平。王洪敏等[14]、陶波等[15]报道指出，RDW 水平的升高可能与机体内的氧化应激反应有关。同时本研究ROC 曲线分析发现，RDW 对PCI 术后无复流的预测效果较hs-CRP更好，同时RDW≥14.48%组的无复流比例明显高于RDW＜14.48%组，MACEs 发生率亦高于RDW＜14.48%组，提示RDW 对STEMI 患者术后的心肌灌注水平以及近期预后具有较高的预测价值。可能是因为RDW能够较好地反映血液内红细胞的体积大小等情况，可用于对贫血进行诊断，而对心肌灌注水平较弱亦或是近期预后较差的患者而言，其心肌细胞存在一定的血供异常等症状，因此监测RDW 有助于评价患者的心肌功能。有报道证实，RDW 能够较好地预示心力衰竭患者亦或是稳定型心绞痛患者的临床预后[16-18]。研究发现，RDW 对于急性冠脉综合征患者的预后风险进行预测后显示的敏感度及特异度均较高[19]。虽然本研究发现不同RDW 水平的生存预后差异不显著，原因可能与单个项目的样本量较少有关，但由于RDW≥14.48%组MACEs 发生率明显更高，因此也提示RDW 对患者的近期预后预测价值较好。这在国外Niccoli 等[20]、Tunçez 等[21]的报道中也有类似的结论证实。