甜梦胶囊联合盐酸舍曲林片治疗脑卒中后抑郁症的效果

庞兆烽 徐武华 吴婉霞 朱冬林 陈海山 周惠仪

1.广州市红十字会医院（暨南大学医学院附属广州红十字会医院）康复科，广东广州 510220；2.中山大学附属第三医院检验科，广东广州 510000

脑卒中是临床常见的急性脑血管病，有并发症多、高致死率等特点，而卒中患者中约30%会表现出心境障碍性疾病，其中较为常见的并发症为脑卒中后抑郁症（PSD）[1]。PSD 是一类情感障碍性疾病，患者常表现为兴趣缺乏、抑郁、焦虑及睡眠质量低下等，严重影响患者神经功能康复及日常生活[2]。流行病学显示，PSD发生率在我国为18.7%～37.7%，且逐渐上升[3]。目前，该病发病机制较为复杂且尚不明确，故临床治疗较为困难。现阶段，西医常采用艾司西酞普兰、盐酸舍曲林片等药物治疗，但长期应用不良反应较多，影响患者预后。随着中医的发展，中医药在治疗PSD 疾病存在一定的优势，江永美等[4]研究表明，对老年女性PSD患者采用柴胡舒肝丸辅助艾司西肽普兰临床效果较好。而有研究显示[5]，5-羟色胺（5-HT）、脑源性神经营养因子（BDNF）参与了PSD 的发生、发展过程，其水平变化可用于临床评估PSD 患者的治疗效果和病情进展。甜梦胶囊源自于明代《奇效良方》之“枸杞丸”，该方主要由黄芪、刺五加、黄精、党参、山药等中药组成，具有安神健脑、益气补肾、养心疏肝之效[6]。故本研究从中西医结合角度出发，探讨其对PSD 患者的临床效果，并分析其对血清5-HT 及BDNF 的影响，以期为该病的治疗寻找更佳治疗方案。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1～11 月广州市红十字会医院（以下简称“我院”）收治的PSD 患者95 例，将所有患者按随机数字表法分为对照组（47 例）和研究组（48 例），两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[7]中抑郁症诊断标准；②符合全国第四届脑血管病学术会议中有关脑卒中诊断标准[8]；③符合《中医病证诊断疗效标准》[9]中郁证之肝郁气滞证；④汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分[10]＞7 分；⑤患者或家属知情且签署同意书；⑥能够配合完成各量表调查评估和随访；⑦临床资料完整。排除标准：①伴有精神障碍；②伴有肝、肾损害等其他疾病；③伴有严重失语、意识及认知障碍；④依从性差；⑤中途退出本研究；⑥对本研究所用药物过敏；⑦血管性痴呆、严重失语；⑧使用精神、镇静药物时间较长。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均给予活血化瘀、降脂、降压等常规药物治疗，其中对照组早餐后口服盐酸舍曲林片（辉瑞制药有限公司，规格：50 mg/片，生产批号：20170816），首次25 mg/次，1 次/d，并于第3 日增加至50 mg/次，1 次/d，疗程3 个月。研究组在对照组的基础上口服甜梦胶囊[荣昌制药（淄博）有限公司，规格：每粒装0.4 g（相当于饮片2.18 g），生产批号：20180106]治疗，3 粒/次，2 次/d，早晚餐后1 h 服用，疗程3 个月。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 疗效判定标准

疗效判定采用HAMD 量表减分率进行评定[10]，HAMD 减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，疗效共分为痊愈、显效、有效及无效。HAMD减分率≥75%，患者精神障碍症状完全消失为痊愈；50%≤HAMD 减分率＜75%，精神障碍症状基本消失为显效；25%≤HAMD 减分率＜50%，精神障碍有所好转为有效；HAMD 减分率＜25%，精神障碍症状无变化或恶化为无效。痊愈+显效+有效=总有效。

1.4 观察指标

①血清5-HT、BDNF 的检测。于治疗前后采集患者10 ml 空腹静脉血，均分为A 管、B 管，A 管采用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，以800 r/min 低转速离心5 min，半径12 cm，取上清保存于-80℃冰箱中备用，采用XE-2100 型（Sysmex 公司）荧光分光光度计检测仪测定5-HT 水平，试剂盒购自武汉博士康生物工程有限公司购买，操作严格按照试剂盒说明进行。B 管经EDTA 抗凝后，以3000 r/min 高速离心10 min，半径12 cm，取上清保存于-80℃冰箱中备用，采用酶联免疫吸附法测定BDNF 水平，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，并严格按试剂盒说明进行操作。②抑郁焦虑状况及睡眠质量比较。于治疗前后采用HAMD评分评价患者抑郁状况，该量表共分为17 个条目，每个条目采用0～4 分的5 级评分法，若总分＜7 分则无抑郁状况，分值越高则抑郁状况愈严重；于治疗前后采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分[11]评价患者焦虑状况，该量表共分为14 个条目，每个条目采用0～4 分的5 级评分法，若总分＜7 分则无焦虑症状，分值越高则焦虑症状愈严重；于治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分[12]评价睡眠质量，该量表共分为18 个条目，并分成7 个成分，采用0～3等级计分评定每个成分，若总分＜7 分则无睡眠障碍，分值愈高，则睡眠障碍愈重。③记录治疗期间出现的不良反应。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据处理，计数资料以例数或百分比表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，行t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后研究组临床总有效率高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后血清5-HT、BDNF 水平比较

治疗前两组5-HT、BDNF 水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组5-HT、BDNF 水平均较治疗前升高，且研究组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清5-HT、BDNF 水平比较（mg/mL，）

表3 两组治疗前后血清5-HT、BDNF 水平比较（mg/mL，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。5-HT：5-羟色胺；BDNF：脑源性神经营养因子

2.3 两组治疗前后抑郁焦虑状况及睡眠质量比较

治疗前两组抑郁焦虑状况及睡眠质量比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组HAMD、HAMA及PSQI 评分均较治疗前降低，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

2.4 两组不良反应比较

治疗期间两组均无严重不良反应，中途无病例退出，且出现的呕吐、恶心、腹泻、头痛等不良反应症状均较轻微，经对症处理症状均可消失，不影响本研究结果。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表5。

表4 两组治疗前后抑郁焦虑状况及睡眠质量比较（分，）

表4 两组治疗前后抑郁焦虑状况及睡眠质量比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。HAMD：汉密尔顿抑郁量表；HAMA：汉密尔顿焦虑量表；PSQI：匹兹堡睡眠质量指数量表

表5 两组不良反应比较（例）

3 讨论

PSD 的发生、发展与神经功能缺损程度、年龄、性别、卒中次数等因素相关，同时教育程度、家庭经济状况等也与其密切联系。研究认为[13]，其生物学机制为脑卒中后导致脑细胞缺血缺氧而坏死，从而出现代谢紊乱，且解剖上可能导致参与情感调节的5-HT、去甲肾上腺素能等相关结构，如胼胝体、丘脑下部和基底节等发生病理改变，致使5-HT 水平、去甲肾上腺素能下降，产生抑郁。临床上西医常使用抗抑郁药如三环类抗抑郁剂等治疗，但长期服药易产生不良反应。盐酸舍曲林片为5-HT 能药物，属于第三代血清素摄取抑制剂，具有改善焦虑障碍、精神分裂症、躯体形式不适等作用，不良反应较轻微[14]。中医认为，脑卒中的基本病机为风阳上攻、邪中经络于脑导致血溢脉外或脑脉痹阻，并与痰湿盛、虚损、内伤、饮食不节和情志过极等有关，其中PSD 为“因病而郁”，归属范畴为“郁证”“中风”，临床治则以疏肝理气、调畅气机、益气补肾为主[15]。李兆生[16]研究表明甜梦胶囊与帕罗西汀联用对女性更年期广泛性焦虑障碍有较好的治疗效果，路煜[17]研究表明甜梦胶囊治疗PSD 亦有显著效果，故本研究就此展开探讨。

本研究结果显示，研究组临床总有效率较对照组高，提示甜梦胶囊联合盐酸舍曲林片治疗PSD 患者效果确切。甜梦胶囊中黄芪益气固表、补气养血，具有提高中枢神经系统的兴奋性、保护脑细胞及提高免疫力作用；刺五加补肝肾、通脉活血、强筋骨，具有抗疲劳、调节脑功能、防止血凝、增加抵抗能力及免疫力等作用；黄精润肺滋肾、补脾益气，具有扩张心脑血管、防止动脉硬化作用；茯苓、泽泻、山药具有益气补肾、安神健脑、和胃健脾、调节免疫及抗衰老等作用；党参益胃健脾、养血生津；枸杞益精补肾、安神补血、养肝明目；熟地黄滋阴补血、益精填髓；诸药合用，发挥安神健脑、益气补肾及养心疏肝之效用[18]。盐酸舍曲林片可提高自主神经功能稳定性，保护血管内皮细胞，抗血小板聚集，减轻PSD 的临床症状，二者联用协同作用增强，临床症状明显改善。研究表明[19]，5-HT 在脑区各部位分布，在早发性抑郁发病机制中是极其重要的神经递质系统；BDNF 存在于大脑皮层、海马等部位，发挥营养和保护海马等区域作用，可使受损神经元的分化和再生加快，促进营养因子和神经递质的释放，加快神经元再生。而本研究显示，治疗后研究组5-HT、BDNF 水平较对照组高，提示联合用药能明显改善患者5-HT、BDNF 水平，保护患者脑神经功能。分析原因可能是，甜梦胶囊中药物作用于垂体和下丘脑，进而使肾上腺轴、胸腺轴及性腺轴等受到影响，从而调节脑内5-HT、BDNF 水平[20-21]；加之盐酸舍曲林片可选择性抑制神经元突触前膜5-HT 泵的再摄取，使突触间隙5-HT 含量升高；经联合用药最终保护脑组织，促进患者恢复。本研究显示，治疗后研究组HAMD、HAMA 及PSQI 评分均较对照组低，患者的抑郁、焦虑及睡眠质量明显改善，提示甜梦胶囊中药物枸杞可调节脑肾功能、滋肝益血，改善脑部血流供应；刺五加镇静中枢神经，改善焦虑抑郁症状；党参脂溶性皂苷可延长睡眠时间，抑制焦虑症状，提高睡眠质量；熟地黄煎液可减少自发性活动，延长睡眠时间；黄芪生物碱等有效成分可兴奋性中枢神经系统，提高机体免疫力，保护脑细胞功能，降低血压，改善焦虑[20]。甜梦胶囊中多种中药综合作用，提高患者睡眠质量，改善抑郁焦虑症状。同时盐酸舍曲林片作为5-HT 能药物，可强化5-HT 系统功能，发挥抗抑郁作用。另两组不良反应发生率比较无差异，说明经联合用药不会明显增加不良反应，临床应用较为安全，但本研究样本量较少，未考察患者远期疗效，后期将增加样本量以作深入研究。

综上所述，甜梦胶囊联合盐酸舍曲林片治疗PSD患者效果确切，可改善抑郁焦虑状况，提高血清BDNF、5-HT 水平以改善神经系统功能，安全性较佳，可为临床治疗提供参考。