生活方式干预是遏制糖尿病蔓延的有效方式——访中国医学科学院阜外医院李光伟教授

文图/《中国医药导报》主笔 潘 锋

糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和癌症是现代人类四大主要死亡原因，糖尿病预防已成为世界各国政府和医学界共同面临的迫切任务。我国糖尿病患病率已升至10%以上，患者总人数居世界第一，且数亿糖尿病前期人群令人堪忧。近年来，糖尿病前期概念广受争议，在日前举行的2019 北大糖尿病论坛（PUDF）“糖尿病定义和诊断标准”专题学术讨论会上，中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管病诊治中心主任李光伟教授，就糖尿病前期、糖耐量减低、预防糖尿病的证据和干预人群的选择等进行了深入讲解，介绍了“大庆研究”30 年取得的成果并强调生活方式干预仍然是遏制糖尿病蔓延的有效方式。

糖尿病高危人群命名之争

李光伟教授说，近年来糖尿病前期的概念广受争议。回顾历史，最初关于高血糖的分类就是糖尿病和糖耐量受损（IGT），由于IGT诊断需OGTT，比较费时，临床实践中通过IGT 发现糖尿病后备军非常困难，因此IGT 不被普遍使用。2009 年美国糖尿病学会（ADA）提出空腹血糖受损（IFG）概念，即用空腹血糖作为诊断血糖异常的标准，IFG 使用比较方便并有望取代IGT 以推动全球糖尿病预防。但“糖耐量异常”却越走越远，逐渐异化演变为孤立的IFG、孤立的IGT 和IFG+IGT 三个范畴，甚至把IGT 和糖尿病前期概念割裂对立了起来，变数也越来越大，学术界对糖尿病前期的认识分歧也与日俱增。特别是中国人群如果将其作为判定指标的话，将有50%的成年人被诊断为糖尿病前期，这也使得国外一些专家几乎不能接受。有人甚至质疑“糖尿病前期”这个诊断“创造”了数以百万计的新患者，也为制药行业提供了诱人的机会，是一个“人造的病”。

李光伟教授做学术报告

李光伟教授说，最新出版的《科学》（Science）杂志发表的一篇文章对“糖尿病前期”这一学术诊断提出了质疑，文章作者认为IFG或IGT 这两个名称似乎并不足以让医生和公众对“血糖轻微升高”产生足够重视并采取针对性行动。因此，2001 年ADA 公共关系负责人向时任 ADA 首席医学官Richard Kahn 教授寻求帮助，试图解决这个问题。随后，Kahn 教授召集了NIH 的多位糖尿病专家进行探讨，他们提出用“糖尿病前期”这个名词并逐渐开始替代IFG 和IGT 的使用，之后又进入使用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病和糖尿病前期的时期，虽然采用HbA1c诊断糖尿病没问题，但用于诊断糖尿病前期却带来了巨大的争议。

李光伟教授指出，在我国用HbA1c诊断糖尿病前期也同样存在诸多疑虑，近年来学术界一直在讨论HbA1c检测方法的标准化问题，但实际进展不大。由于没有实现标准化，我国南方和北方HbA1c测定值相差可以达到0.5%～1%，造成诊断上的很大差别，此外使用HbA1c的5.6%～6.4%作为新的附加诊断标准，无疑将大量增加“糖尿病前期”人群。

高胰岛素血症是高危人群

李光伟教授介绍说，目前全世界糖尿病预防研究绝大多数都是在IGT 人群中开展的，如中国的“大庆糖耐量低减（IGT）和糖尿病研究”以及来自美国和芬兰的研究等，但IGT 人群的干预试验资料十分有限，研究结论不能推广到IFG 人群。有学者认为，“IFG 危险较小，不值得花那么多气力，也不会得到好的效果”是有一定道理的。因为IFG 人群仅仅是空腹血糖高，并无胰岛素分泌高峰后移，不像IGT 人群那样有典型的高胰岛素血症，且在低危人群中进行预防的成本与获益比要更高一些。至于HbA1c为5.6%～6.4%的人群，其单纯空腹和单纯餐后高血糖的比例情况目前尚不清楚，但是估计中国成年人约50%都属于这一范畴，这无疑将会使糖尿病预防干预的资金和人力投入决策陷入困境，毕竟国家的医疗资源有限。

李光伟教授指出，高胰岛素需求是β 细胞去分化的始动因素，2017 年Banting 奖 得 主Accili 教授指出，“高胰岛素需求才是糖尿病的病因。”对于胰岛素需求不够高的轻度空腹高血糖者，其恶化为糖尿病的风险较IGT 小，远期心血管疾病（CVD）风险也较小。而IGT 人群则不同，这类人群存在空腹胰岛素抵抗，也有餐后胰岛素抵抗，空腹及餐后胰岛素需求都很旺盛，β 细胞功能容易衰竭，因此也更容易进展为糖尿病。高胰岛素血症常合并高血压、高BMI 等，此类人群才是糖尿病的高危人群，也是动脉硬化和CVD 的高危人群，也是通过有效干预获益最大的人群。

李光伟教授说，有学者认为现代糖尿病预防的战斗是从“糖尿病前期”概念提出后开始的，这种说法言过其实。以“中国大庆糖尿病预防研究”（简称“大庆研究”）为起点的现代糖尿病预防实际上从1986 年就开始了，比糖尿病前期概念的提出早了15 年。大庆研究之后，国际上著名的糖尿病预防研究如芬兰糖尿病预防研究（DPS）和美国糖尿病预防计划（DPP），都取得了糖尿病预防的巨大成功。国内外糖尿病预防研究证实，IGT 是包括肝脏和肌肉胰岛素抵抗并伴有空腹及餐后高胰岛素血症的“实体”，是高胰岛素需求的“实体”，只有肝脏胰岛素抵抗而没有餐后高胰岛素需求的IFG，或轻度HbA1c升高都不能与之相提并论。实践证明，凡是能使这一人群的高胰岛素需求降低的干预措施，无论是改变生活方式如少吃多动，还是药物治疗，如TZD、二甲双胍、阿卡波糖都有显著效果，而试图通过补充胰岛素或使用促进胰岛素分泌的药物都不可能用于糖尿病预防。

李光伟教授指出，大庆研究以其30 年的漫长历程最终发现，人群糖尿病预防可以延伸到有效的心血管疾病预防，在这个人群中进行糖尿病预防花费小、收益大，因此是值得的。大庆研究有力证明了IGT 即非糖尿病前期确实存在，确实很高危，确实可以被“改造”为低危人群，通过改变生活方式来预防糖尿病得到了越来越多的糖尿病预防专家的赞同。

大庆研究推动世界糖尿病预防

李光伟教授介绍说，1986 年启动的大庆研究是世界糖尿病一级预防的第一个临床试验，大庆研究采用小组随机分组，中等强度生活方式干预，不仅是第一个在亚洲人群完成的临床试验，也是唯一一个将饮食和运动干预分开的试验。大庆研究与DPS 研究和DPP 研究被誉为糖尿病一级预防的里程碑，但大庆研究要比后两者早8 到10 年。为深入了解长期干预对糖尿病血管并发症及死亡结局的影响，大庆研究还分别设计了20～30 年的长期随访研究。

1997 年，大庆研究首次向全世界报道糖尿病是可以预防的，通过合理饮食和增加体力活动为主要内容的干预，对于无论是肥胖还是非肥胖的高危人群都是有效预防糖尿病的手段。大庆研究20 年随访研究证实，生活方式干预能使严重影响视力的糖尿病视网膜病变降低约47%。2014 年大庆研究报道了预防糖尿病心血管疾病和死亡结局的结果，证明通过生活方式干预预防糖尿病，可在23 年间降低心血管死亡40%，降低任何死亡30%。

2019 年4 月26 日，李光伟教授等在 《柳叶刀-糖尿病与内分泌》 杂志（Lancet Diabetes &Endocrinology）上发表了大庆研究30 年结果，该刊对大庆研究予以高度评价认为：“大庆研究结果一直十分积极，表明治疗花费高昂且危害巨大的2 型糖尿病至少部分可以通过简单、低成本的生活方式措施来预防。糖尿病预防结局研究中最新的30 年观察结果进一步支持，如果在人群水平对葡萄糖耐量受损患者进行生活方式干预，可以减轻巨大且不断增长的可预防的2 型糖尿病及其心血管后遗症的负担。”在CDS 2019 年会上李光伟教授以“大庆糖糖尿病预防30 年研究的最新证据与思考”为题对大庆研究30 年成果进行了解读。

李光伟教授说，糖尿病预防已经成为世界各国政府和医学界共同面临的迫切任务。我国糖尿病患病率逐年攀升并已超过10%，不仅糖尿病患者总人数居世界第一，而且糖尿病前期人群发生致死或非致死心梗、脑卒中的风险远高于正常健康人群。大庆研究中的糖尿病患者和血糖正常人群30 年随访资料显示，糖尿病人群30 年死亡率和心脑血管病累积患病率高达68.3%及58%，而在血糖正常人群仅为29.4%及30%，并且糖尿病前期人群同样面临着进展为糖尿病和发生糖尿病大血管和微血管并发症的巨大风险。

大庆研究结果显示，平均年龄45 岁糖耐量异常（IGT）人群如果不采取有效干预措施，在20 年内将有93% 进展为糖尿病，44%至少发生一次心梗或脑卒中，33%发生全因死亡，17%几乎失明。在30 年内将发生55%全因死亡，28.9%心血管死亡，57%经历心血管事件，50% 经历脑卒中。研究随访23 年结果显示，IGT 人群任何死亡时间仅比糖尿病人群晚7 年；糖尿病患者中仅有56%可生存至70 岁以上，而糖耐量正常人群中78%可生存至70 岁以上。

大庆研究的前期及长期随访研究证实，以小组为单位进行的为期6 年的中等强度的生活方式干预，不仅在干预期间显著地降低了糖尿病发病率，而且这种干预还有长达10 年以上的后效应。上述研究结果先后在 《中华医学杂志》、Diabetes Care、《柳叶刀》、《柳叶刀-糖尿病》等国内外权威学术期刊上发表，为世界糖尿病预防提供了大量的证据。大庆研究为国际糖尿病预防指明了方向，此后国际上相继开展的多个同类研究也证实了生活方式干预长期的后效应。

李光伟教授介绍，最新研究报告显示生活方式干预组比非干预组，30 年随访期间糖尿病、心血管事件、微血管病变、心血管死亡和全因死亡率分别下降了39%、36%、33%、35%、26%，平均寿命延长了1.44 年且均具有统计学意义，应用现行WHO 糖尿病前期诊断标准再次分析原始数据，研究结果依然如此。尤其引人注目的是，研究还证明糖尿病前期人群6 年内回归正常者与进展为糖尿病者的心梗、脑卒中和心衰等大血管并发症的发生率分别为46%和65.6%，严重糖尿病视网膜病变、肾病和神经病变等微血管病变发生率分别为14.9%和38.1%。回归糖耐量正常者相比进展为糖尿病者，上述疾病的发病风险分别降低32%和60%。

大庆研究30 年结果报告还特别说明：“尽管生活方式干预在IGT 人群中能降低糖尿病发生率的证据不容置疑，但这种干预在单纯IFG 或HbA1c 升高的非IGT 人群是否奏效仍不明了，此类人群占现今定义的‘糖尿病前期’的绝大部分。世界上大多数地区特别是低收入和中等收入国家，预期糖尿病发病率急剧增加而糖尿病治疗资源有限，生活方式干预可能仍然是遏制糖尿病蔓延的最实际有效方式。”

从非药物方式入手

李光伟教授介绍说，大庆研究中设定了三组研究，一组是单独饮食组，一组是单独运动组，一组是饮食加运动组。结果显示，单独饮食和单独运动都是有效的，两者联合起来也是有效的，采用的中等强度生活方式干预能够被90%以上的人接受。《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中指出，生活方式干预是2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗始终；《指南》同时强调，当单纯生活方式不能使血糖控制达标时应开始药物治疗。糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下来。

如何从生活方式上防控糖尿病，李光伟教授建议要做好以下几点：第一是饮食要控制总热量。对于非肥胖者建议不喝甜饮料，不吃肥肉但不限制其他主食；对于肥胖者要规定一个热卡摄入量，根据不同的劳动强度减低主食和体重，每月逐渐减轻体重1 公斤到2 公斤；不建议快速减肥，以防止反弹严重。参照 《中国居民膳食指南（2016）》在日常生活中要减少饮食的总热量，减少饱和脂肪，增加纤维素等。尽量做到每天1 斤蔬菜，每餐主食少于2 两，每天植物油控制在3 汤勺，食盐控制在6 克以内，减少高脂肪食物的摄入。

第二是每周运动150 分钟，增加运动量。有研究中将散步45 分钟定义为一个运动单位，规定每天至少做一个运动单位的运动，有的人会完成3、4 个运动单位，结果发现平均每天完成2.5 个运动单位的运动组效果最好。但研究人员也不鼓励特别强烈的运动，过强的运动对高血压等心血管病患者，年龄大的患者存在风险，提倡中等强度运动且不对运动时的心率做要求，减轻体重也不是强制性的，要循序渐进逐渐减重，目的是要保证能够长期坚持中等强度的生活方式干预。

第三是控制体重、减腰围。除了适当减轻体重外还要关注个人的腰围，男性腰围不超过85 厘米，女性腰围不超80 厘米，腹部肥胖者更要警惕发生糖尿病风险。

第四是能走就别坐着。久坐不动现在已成为许多人每天生活的常态，即使是有运动习惯的人如果长时间久坐仍然会造成健康损害，所以能走路就走路，如上下楼时不坐电梯，养成少坐多动的生活习惯。

李光伟教授最后说，大庆研究是人类以独特的非药物方式挑战糖尿病和心血管疾病的破冰之旅，也是世界上第一个持续时间最长的有关糖尿病一级预防的群组随即试验，研究规模居世界第二。大庆研究提示高危人群应尽早启动糖尿病预防，预防越早效果越好。大庆研究在全球糖尿病预防事业中具有里程碑意义，其主要研究成果和后续随访研究的证据，不断丰富着人们对2 型糖尿病防治的认知，推动了全球糖尿病预防和诊疗事业的进步，奠定了中国糖尿病预防研究在国际上这一领域的领跑地位。

专家简介

李光伟，主任医师，教授。现任中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管病诊治中心主任。在内科、内分泌领域具有40年的临床经验，主要研究领域是糖尿病及糖尿病心脑血管疾病控制和预防。参与和主持的“大庆糖耐量低减(IGT)和糖尿病研究”以及“大庆糖尿病预防20 年跟踪研究”，与美国及芬兰同类糖尿病预防研究一同被誉为世界2 型糖尿病的一级预防里程碑式的研究。2008 年在国际著名医学杂志 《柳叶刀》（Lancet）发表的后续研究结果证明，生活方式干预预防糖尿病可延续14 年。