针挑联合小剂量泼尼松治疗男性抗精子抗体阳性不育症的临床观察

胡雷，王俊豪，巢杏慧，陈栋，卢丹莹

(1.中山大学附属第七医院生殖医学中心,广东 深圳 518107;2.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

不孕不育症的病因中有20%-40%的是由男女双方免疫性因素造成的，其中抗精子抗体(antisperm antibody，AsAb)是最具有代表性和最重要的一种，精浆中的AsAb对不育男性的影响最重要[1,2]。AsAb可作用于精子发生、成熟和受精的所有过程，也可仅仅只对其中一个过程影响最明显[3,4]。对AsAb的常规治疗上，国内外一直以来没有明显的突破，通常经验性使用免疫抑制剂类激素(泼尼松等)，而当人工辅助生殖技术(尤其是卵母细胞胞浆内单精子注射ICSI)出现后在药物治疗AsAb的相关研究上更加放缓。本研究将观察中西医结合的方式针挑联合小剂量泼尼松治疗AsAb性男性不育的具体疗效，为临床常规治疗男性AsAb性不育症提供一定的参考。

1 资料与方法1．1 研究对象

将2019年1月-12月90例来院就诊的AsAb性不育男性患者，据随机数字表法，随机分为3组：治疗1组30例，年龄23-40岁，病程13个月-6年；治疗2组30例，年龄23-40岁，病程13个月-6年；对照组30例，年龄23-40岁，病程13个月-6年。比较和分析三组研究对象治疗前的年龄、病程和精液质量等指标的均衡性无统计学差异，具有可比性。所有患者参与试验前3个月内均没有接受其他方法治疗AsAb性不育症，详细告知所有患者并签署知情同意书。

1.2 诊断标准[5-6]

1.2.1病史资料 婚后同居1年以上，有正常性生活，因男性AsAb阳性原因导致的女方未曾怀孕，其中检查女方正常，排除其他可能引起不孕不育的病因。

1.2.2实验室检查[6]检测试剂使用精子膜表面抗体IgG检测试剂盒(混合凝集反应，深圳华康生物医学工程有限公司)，精浆AsAb阳性(计数至少200个活动精子,黏附致敏微球的活动精子数比例≧10%的即为阳性)。MAR诊断参考第五版WHO人类精液分析实验室技术手册中建议≧50%精子凝集为阳性，本研究参考试剂说明书，将研究对象分为强阳组(50%)、阳性组(30%-49%)、弱阳性组(10%-29%)和阴性组(<10%)4个级别。

1.3 纳入标准[5-7]

(1)符合AsAb性不育症的诊断标准；(2)身体健康，外生殖器及睾丸附睾发育正常；

(3)年龄在23～40岁之间；(4)3个月内未接受其他疗法治疗AsAb；

(5)若既往有支原体、衣原体等生殖道感染者需完全治愈3月以上；

(6)均自愿入组、并且依从性好及能配合试验观察，并签署书面知情同意书。

1.4 排除标准[5-7]

(1)精索静脉曲张症，前列腺炎、附睾炎或睾丸炎等泌尿生殖系统感染者；

(2)有泌尿生殖道发育畸形、严重外伤或手术史，性功能或射精功能异常者；

(2)精液液化异常、严重少弱精子症、输精管梗阻、睾丸萎缩、无精子症者；

(3)需长期服用影响生精或精子活力的药物者；

(4)不能接受针挑或持续小剂量泼尼松治疗者；

(5)有家族性不育病史、严重的糖尿病、高血压病、肾脏或肝脏疾、造血系统疾病或精神病者。

1.5 脱落标准[5-7]

(1)依从性差，未按医嘱进行治疗者；(2)治疗过程中因各种原因不能完成整个疗程退出者。

1.6 治疗方案

将符合纳入与排除标准入选的患者，根据就诊顺序按随机数字表法分成3组，每组30人，治疗前每位患者禁欲3-7天后再次复查精液常规分析和精浆AsAb并记录为治疗前的结果。同时治疗前向3组患者详细解释针挑或激素治疗时的各种注意事项，要求所有患者治疗期间注意使用避孕套避孕，以更好地积极配合治疗。

1.6.1治疗1组：针挑治疗 治疗组1组予中医全国百项适宜技术新医针挑治疗[7,8]，治疗器械为不锈钢特制挑针(国家专利号:ZL.98243187.2)，配有不同型号的针头(大、中、小)。

(1)选点(穴)：骶丛神经刺激点(双)(定点:以两侧髂嵴最高点连线与脊柱中轴线相交点为甲点，以尾骨尖为乙点，在甲乙两点连线的中点向两侧旁开约4横指处，相当于骶髂关节之外侧缘)，该针挑点近于中医的足太阳膀胱经走行上；腰丛神经刺激点(双) (定点:在第2、3腰椎两侧的横突末端垂直连线中点)，该针挑点近于中医的肾俞穴；胸12神经刺激点(双) (定点: 在第12胸椎、第1腰椎两侧的横突末端垂直连线中点)，该针挑点近于中医足太阳膀胱经走行上的胃俞穴；枕大神经刺激点(双)(定点: 两乳突连线与后正中线相交点旁开1.5-2.5 cm处，在枕动脉的内侧，为枕大神经走行的起始处)，该针挑点也近于中医足太阳膀胱经。

(2)针挑操作：皮肤常规消毒后，用2%普鲁卡因(过敏者可用利多卡因替代)局部皮内浸润麻醉(直径0.5-1.0cm皮丘)后，根据患者病症不同，采用特制挑针在相应针挑选点处刺入挑点皮下纤维后,手持针柄沿顺或逆神经干的行径走向, 采用中频补中兼泻法(60-80次/min)手法挑治,以挑、摆、牵拉和振荡手法运针为主，强度按“实则泻之, 虚则补之”, 实证强挑, 拉幅大些。

(3)针挑每挑点运针约2-3 min ,治疗后的针口用止血贴覆盖。疗程：1次/周，共12次，每次治疗时间为25-30 min。

(4)每次治疗时针挑定点原则是“离点不离经”。

1.6.2治疗2组：针挑+泼尼松治疗 治疗2组患者给予针挑治疗(同治疗1组)的同时，再配合口服小剂量泼尼松(醋酸泼尼松片，商品名：阿特维斯，国药准字号：H44021207)，5 mg/次，3次/天，疗程12周。

1.6.3对照组：泼尼松治疗 对照组患者仅给予口服小剂量泼尼松(醋酸泼尼松片，商品名：阿特维斯，国药准字号：H44021207)，5mg/次，3次/天，疗程也是12周。

1.7 注意事项

(1) 患者治疗时以卧床治疗为佳，若精神过度紧张、饥饿或疲劳，暂不宜针挑；

(2) 治疗期间嘱患者注意禁饮酒、吸烟，避免熬夜等不良生活习惯；

(3) 合并其他疾病的患者，在治疗期间建议选择对本试验结果无影响或影响较小的检查或药物；

(4) 治疗期间，嘱患者性生活时注意使用避孕套避孕。

1.8 疗效评定[5,6,9]

(1)治愈：疗程结束后，重复2-3次复查精浆AsAb均为阴性者，即粘附精子比例≤10%。

(2)有效：疗程结束后，重复2-3次复查精浆AsAb仍出现阳性结果，但粘附精子比例明显下降，AsAb阳性级别下降，即精浆AsAb滴度对比治疗前降低者。

(3)无效：疗程结束后，重复2-3次复查精浆AsAb对比治疗前基本无明显改变者。

1.9 统计学分析

应用SPSS19.0统计分析软件建立数据库并进行逻辑校对，尽可能保证原始数据完整、准确，计量资料应用均数加减标准差(+S)来描述，各组有效率的比较采用X2 检验，组内治疗前、后的数据比较应用t检验或秩和检验，三组组间的各项数据比较运用方差分析，以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗情况

在治疗期间，治疗1组有1例患者因精神紧张和过度劳累于针挑时发生1次晕针现象，予暂停针挑，口服50%葡萄糖注射液40 mL，平卧休息后症状消失，嘱其下次治疗前注意休息。其他针挑或口服激素治疗的患者中未见不良反应，三组所有入选患者均按疗程完成试验参与。

2.2 三组治疗前的不同AsAb级别分布人数情况

治疗前,根据精浆中AsAb检验结果划分的强阳组、阳性组、弱阳性组和阴性组4个级别的三组人数分布无统计学差异(P>0.05)，如图1示。

图1 三组治疗前的不同AsAb级别分布人数

2.3 三组治疗后的不同AsAb级别分布人数情况

治疗后, 根据精浆中AsAb检验结果划分的强阳组、阳性组、弱阳性组和阴性组4个级别的三组人数分布情况，如图2示。

图2 三组治疗后的不同AsAb级别分布人数

2.4 三组临床疗效比较

经统计学检验，认为三种疗法治疗患者AsAb的总有效率有差别(χ2=10.00，P=0.007<0.01)。组间比较，治疗1组与治疗2组之间的总有效率尚不能认为有差别(χ2=0.69，P=0.405>0.05)。治疗1组与对照组之间的总有效率尚不能认为有差别(χ2=3.75，P=0.053>0.05)。治疗2组的总有效率高于对照组(χ2=9.231，P=0.002<0.01)(见表1)。

表1 三组临床疗效比较

2.5 三组精液常规参数比较：

与治疗前比较，对照组各项精液参数无明显差异(见表2)，治疗1组治疗后较治疗前的密度、活率、向前运动精子率和正常精子率都有明显改善(P<0.05)(见表3)，治疗2组治疗后较治疗前的精液量、密度、活率、向前运动率、正常精子率和顶体酶活性都有明显改善(P<0.05)(见表4)。

表2 对照组治疗前、后精液参数比较

表3 治疗1组治疗前、后精液参数比较

表4 治疗2组治疗前、后精液参数比较

2.6 三组各项精液指标治疗前、后变化的均数之间比较

三组各项精液指标治疗前、后变化的均数之间比较，治疗2组在密度上与对照组有差异(F=4.65，P=0.036<0.05)(见表5)。

表5 对照组、治疗1组和治疗2组之间的比较

3 讨论

AsAb是引起人类免疫性不孕不育的首要因素，它也是影响男性精液质量的最主要的免疫性疾病。精子抗原成分较复杂，在细胞膜表面、头部和尾部不同部位有许多特异性抗原蛋白存在，可分为固有抗原和附着抗原。固有抗原由精子自身产生的，附着抗原是在精浆中或附睾液中的一些特异性蛋白成分吸附于精子细胞膜表面而形成的，这两类抗原都可诱发AsAb产生[10]。AsAb可分为IgM、IgA和IgG 3种亚型，其中IgM与生育力的降低最为密切，IgA和IgG主要与精子运动能力降低有关[11-12]。已发现AsAb可抑制精子顶体反应中细胞膜的流动性和变形过程，同时也可降低精子顶体酶的活性[13]。但是在AsAb是否会对精子的获能和顶体反应产生影响上一直存在争论。目前针对AsAb的普遍观点是可损伤精子的受精能力并与不育不孕症有密切关系[13]。

临床男科实验室对精浆AsAb的检测已十分普遍，对于AsAb阳性的不育男性患者的治疗方式有精子AsAb洗涤或蛋白水解，长期服用免疫抑制激素(泼尼松、强的松等的大剂量冲击疗法、大剂量递减疗法或小剂量持续疗法)治疗，以及避孕或禁欲等联合辅助治疗。中医方面针对AsAb性不育症上，多采用扶正祛邪，益气固表的方药治疗, 来调整和恢复机体的正常免疫功能。但以上治疗存在治疗效果不显著、周期长或费用昂贵的不利方面。

通过在皮肤上的特定神经分布点和经穴进行定点挑针，结合特殊的针挑手法，可充分发挥皮部的卫气功能，起到行气活血，疏通经络，调和机体阴阳平衡，达到治愈机体免疫性疾病的目的[7]。针挑骶丛神经和腰丛神经分布区，可刺激其分支睾丸神经和精索上、下神经。研究发现，刺激睾丸神经可对睾丸睾酮分泌和睾丸血流速度的产生积极影响[14]，而刺激的精索上、下神经可对血清及睾丸中的多种性激素水平具有直接或间接调节作用，进而调控精子的生成和成熟过程[15]。本研究发现，针挑治疗对于改善机体免疫力，降低AsAb浓度上是有一定的疗效，同时治疗1组和治疗2组在治疗前后的精子密度、活率、正常形态精子率等方面都有较显著的提高。但治疗1组的结果说明仅用针挑来完全治愈AsAb疗效一般，而对照组的结果也说明仅用泼尼松完全治愈AsAb可能需要较长的疗程，同时泼尼松对精液质量和各项精子参数都无明显改善作用。治疗2组的结果说明针挑联合泼尼松等类固醇类药物可起到快速有效的免疫调节作用，两者可起到协同作用，即加快了AsAb转阴的时间，也可避免需要长期服用激素而引起的不良反应。针挑联合小剂量激素治疗男性AsAb性不育症不仅对AsAb的疗效迅速和有效，而且在治疗同时充分发挥了针挑可以改善男性精液质量的优势，增加配偶怀孕率。

采用针挑联合小剂量泼尼松的中西医结合疗法治疗男性AsAb性不育症通过本试验结果说明，这种中西医结合的疗法对男性不育症的治疗有疗效高且副作用小的优势。临床对于男性不育症的治疗应当从病因入手, 关键是在于祛除致病因素，改善男性精液质量，增加配偶自然妊娠的机会或提高采用辅助生殖技术治疗后的妊娠率，不同的患者采取灵活的个体化和系统治疗。对于男性不育症，临床上治疗时注意西医辨病与中医辨证相结合，即先辨病，再辨证，病证结合。目前中西医结合方法仍是常规治疗不育不孕症的“主旋律”，既提高疗效、又减少副作用。至于计划行人工辅助助孕的患者也可在术前采用适当中西医结合方法调治，以减少风险，提高成功率。