县级公立医院的薪酬管理与员工激励途径

谢 彪 吴澜玉波

(新疆财经大学，新疆 乌鲁木齐 830012)

公立医院薪酬制度改革是我国医疗改革的重点内容之一。薪酬管理是医院人力资源管理中最核心的部分，也是各类员工劳动价值的货币和福利形式的体现(侯建林、王延中，2012)。合理有效的薪酬制度对激励员工工作热情、招募和留用人才、增强医院竞争力、提高医院整体运行效率等具有重要的积极作用。随着公立医院改革不断向纵深推进，完善薪酬管理制度是深化医疗改革的重要工作之一。2015年，国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)中指出,建立以公益和运行绩效为核心的动态绩效考核机制，合理确定医务人员的薪酬水平，使得县级医院的人事薪酬制度更加科学高效和符合行业特点。2019年，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》中明确指出,推动开展二级及以下公立医疗机构绩效考核工作,健全公立医院负责人薪酬制度,优化薪酬结构等。县级公立医院是我国基础医疗卫生机构的重要组成部分和主要引领者，相关政策法规的出台为其绩效薪酬制度改革提供了良好的外部环境，然而由于县级公立医院自身所具有的社会公益性、医疗服务和药品经济性等特质，再加上人力资源方面缺乏科学规范化的管理，使其在薪酬制度改革中面临诸多挑战。因此，及时发现县级公立医院人事薪酬管理存在的问题，有利于发挥薪酬制度对员工的激励作用，促进医疗机构服务质量和水平的提升，充分发挥为县域医疗卫生服务的基本作用，解决群众就医难的问题。

一、县级公立医院员工薪酬管理现状

(一)薪酬所得与劳动付出不匹配

我国大多数县级公立医院现行的内部绩效薪酬分配制度不合理，没有突出医务人员所从事的岗位特征，即劳动强度、技术、风险、环境、成本等因素，医务人员的薪酬所得与实际劳动付出不相匹配，导致内部不公平。同时，各医院间由于一些客观因素导致的业务量、工作量不同，院长管理风格不同，也会导致外部不公平(黄金灶，2016)。例如，在新疆地区公立医院医护人员需要参加“访惠聚”工作，付出大量的工作时间和精力，工作强度和实际的薪酬所得之间匹配程度不高，没有充分考虑实际的工作强度和工作能力，从而降低了薪酬的激励作用。

(二)固定薪酬与绩效薪酬比重设置不科学

根据锦标赛理论，薪酬差距可以激发员工的工作热情，拉开医院内部收入差距，关键岗位工作强度高的技术人才应该得到高工资和高待遇，从而认可医务人员的技术劳务价值(李卫平，2006)。然而，目前大部分县级公立医院薪酬管理滞后，固定薪酬和绩效薪酬比重设置不合理，薪酬激励制度灵活性较低，普遍遵守内部公平主义，未考虑不同科室之间和县级公立医院自身发展情况，导致不同岗位和不同科室之间薪酬差异不明显，“大锅饭”现象屡见不鲜。医生和护理人员本身的职责范围和工作特点决定了其应具有较高的薪酬回报，若他们之间以及与其他医务人员之间的薪酬差异性不明显，则会造成消极怠工、工作效率低下、员工离职等现象，不利于医院的长期有效发展。

(三)绩效薪酬考核制度偏离公益性目标

我国县级公立医院大多采用收支结余的绩效薪酬考核制度，以科室收入和支出的差额为绩效工资的核算基础(邓大松、刘振宇，2017)。从一定程度来看这种考核方法虽然简单和便于操作，同时能够将科室和整个医院的利益挂钩，降低医院复杂的核算和营运成本，但是高绩效工资取决于较大的收支差额可能会导致医护人员单纯追逐以经济利益为最终目标，增加“小病大医”的可能性，使患者承担不必要的检查费用。因此，单纯以经济指标为依据的收支结余考核制度，缺乏患者对医院和医生的约束，偏离医院公益性和社会性的目标，容易加剧紧张的医患关系(吕雪梅，2016)。

(四)薪酬分配模式单一

我国公立医院主要注重货币薪酬激励的作用，但从整体上忽略了超出正常工作时长的工作量给广大医务人员造成的生理和心理的影响，缺乏人才培养的统筹考虑(王珩等，2017)。由于县级医院人才向市级和发达地区医院的流动，县级公立医院人才结构失衡，缺乏高端医疗人才，使总体医务人员工作压力较大，同时又缺乏精神层面的激励，在基本业务或职称培训中的投入较少，对员工未来的个人发展、长期职业规划和系统性培训关注程度不高。长此以往，县级公立医院只注重招聘员工时的高标准，缺乏长期有效的非货币性薪酬激励，将会造成医院员工责任感缺失、工作质量下降、未来个人发展能力减弱、工作积极性降低、医生和护理人员流失等严重后果，不利于提升医院整体竞争力。

(五)改善医院员工薪酬水平的经费不足

近几年随着医疗改革的不断深化，县级公立医院得到一定的扶持，但与省市级医院相比，依然处于经济收入不理想、政府扶持力度不强、改善医院员工薪酬水平经费不足的窘境，使县级医院改革步伐停滞不前。一方面，公立医院由于当前的社会保障缴费负担沉重，政府投入责任落实不到位，且实行“两票制”及药品零加成后，医疗收支结余大幅下滑，导致医院亏损面增加。对于大多数三级及以下医院来说，由于技术含金量不足，使医疗服务价格补偿机制远远无法弥补药品取消加成所带来的损失，而运行出现的困境使医疗机构无法有更多经费投入技术升级。另一方面，对于运营困难的医疗机构来说，由于经济收入下降，而绩效分配的“总盘子”不可能无限制地增大，难以有更多资金改善职工的待遇，因此不少公立医院出现职工收入下降的现象，医院管理者在技术投入与改善职工待遇等方面往往力不从心。

二、县级公立医院薪酬制度改革的必要性

(一)提高县级公立医院整体服务水平和竞争力

县级公立医院内部治理中重要的组成部分之一是薪酬制度管理。刘博等(2018)提出，医务人员具有培养时间较长、工作风险较高、专业技能要求高标准等行业特点，医院的整体服务水平在很大程度上取决于医院内部员工的专业化水平和服务能力。一方面，完善的绩效薪酬考核制度可以全面体现关键岗位的价值性，薪酬分配的杠杆应向责任更重、业务强度更大的骨干员工倾斜，结合医院所处区域的发展水平，将绩效和业务能力、成本管理和医院的发展战略相结合，从根本上提高医务人员自身的技能和服务水平；另一方面，合理科学的绩效考核制度能有效规范医务人员的工作效率和质量，防止由于信息不对称和专业化分工程度高产生的不利于医院和患者利益的行为，可以降低管理成本和提高运行效率。医院有效的内部治理需要薪酬管理制度、人员管理制度、医患关系调节等相互协调和相互作用形成有机的治理系统，长期有效地改进医疗服务质量，从而提升县级公立医院的综合服务质量和整体竞争力。

(二)规范县级公立医院财务管理办法

县级医院的财务管理模式相比于省市级医院较为滞后，存在资源分配不合理、财务管理制度陈旧、人员费用分配不合理、会计电算化程度低等问题，在新旧制度交替之际会计思维转换速度较慢，增加了医疗改革的难度。深化县级公立医院的薪酬制度改革，完善薪酬绩效考核模式，可将薪酬管理和医院未来的战略发展相结合。同时，政府财政拨款少和自身的盈利能力差等也需要县级公立医院持续推进医院人力资源的成本核算和科学化、精细化管理，不断优化财务管理模式，提高资源的配置和利用效率，从而更好地体现县级公立医院的公益性，增强与私立医院的竞争力。

(三)解决广大群众就医难问题

县级公立医院是县乡镇人民群众就医的核心医疗机构，是解决看病难问题的中坚力量。但随着我国经济的发展，东西部经济发展水平差异显著，城市发展速度较快使不同级别的医院和不同区域的医院差距较大。经济发展水平较高的地区外部市场化程度高，医务人员的发展空间较大，整体业务水平较高，医疗设备较为先进，而县级公立医院缺乏相应技术的经费保障，缺乏多方位的薪酬激励制度，总体薪酬水平低，大量高层次的医务人才向市级或水平较高的大医院流动，造成了医疗人才缺失、设备陈旧、医疗水平较低、招聘员工困难等问题，无法为广大人民群众解决看病难问题，大量当地群众只能涌向医疗水平更高的大医院，加剧看病难、看病贵的现状，使县级公立医院的作用缺失。深化薪酬制度改革有利于提高县级公立医院的薪酬水平，为医院注入新鲜血液，优化人力资本结构，青年业务骨干和医务人员将会增加县级医院的活力，改善县级医院的医疗水平和质量，缓解城市大医院看病难的紧迫现状，充分解决县级区域内群众就医难的问题，发挥医疗系统的中坚作用。

(四)有效激励医务人员

人事薪酬改革是针对县级公立医院薪酬管理的不足和存在的问题，建立和完善公平、有效的薪酬管理制度，促进基本工资和绩效工资相互协调，以及绩效工资的评价和考核与科室、岗位价值相匹配，同时结合医院所处地区的经济发展水平和物价水平，使内部分配机制具备灵活性和科学性，充分调动员工的工作积极性。除了货币薪酬，精神层面的薪酬同样对员工有激励作用，定期组织职称培训教育，奖励奋斗在一线的业务骨干，增加医院各等次之间薪酬的透明度，重视医务人员中长期的激励和未来的职业生涯规划，提高医务人员工作的幸福感和满意度，完善医患纠纷和医疗暴力中医务人员的保护机制，将岗位风险和绩效工资挂钩，使医务人员在救死扶伤过程中没有后顾之忧。由此可见，合理科学的薪酬制度是激励员工的有效途径。

三、优化县级公立医院薪酬管理的策略

随着我国医疗改革的不断深入，完善公立医院绩效薪酬制度已经到了刻不容缓的地步。县级公立医院在考虑自身收入水平不高、内外部原因导致交易成本较高等因素的前提下，需要通过长期的调研和对比，对原有的绩效薪酬考核制度进行评估，提出相符的功能定位和发展战略，建立或完善同时具备完整性和发展性并能从全方位激励员工的绩效薪酬考核机制。在建立科学和现代化的绩效考核制度过程中，充分考虑不同岗位之间的差异，体现不同职位的价值，体现社会公益性的同时，兼顾患者满意度和医疗服务水平，实现医务人员内外部薪酬的公平性，为医护人员提供良好的工作环境，为患者提供优质的医疗质量，协调医患关系，促进县级公立医院的高效运行。

(一)制定公平合理的医务人员薪酬水平

李利萍(2019)提出，医疗服务的价格体现正常的市场价值规律，医务人员的薪酬水平反映技术劳动价值，因此需要建立健全薪酬管理体系，提高薪酬水平。医务人员的薪酬水平由县级公立医院的内部治理环境和外部发展水平共同决定。一方面，县级公立医院内部薪酬管理模式较为简单，虽然易操作，但忽略了不同工作岗位及工作科室等风险要素，医生和护理人员薪酬差距较小，没有精细、科学和有效地体现不同岗位的价值，缺乏内部公平性。另一方面，薪酬水平受到当地经济发展水平和市场化进程的影响，对于专业化程度较高的医护人员劳动成果的真实价值很难准确地评估，缺乏外部公平性。因此，县级公立医院需要引进外部市场工具使医务人员的薪酬水平和实际劳动付出相匹配。县级公立医院的薪酬水平需要设置动态的调节机制，分阶段实现薪酬的公平性。第一阶段，可以先将医务人员的基本薪酬和当地的平均薪酬联系，达到与当地平均薪酬共同增长的目标；第二阶段，与当地平均薪酬相匹配之后可以参考同级别不同地区县级医院的薪酬水平，考虑医院属性，在长期评估和测量后，制定符合自身发展和具有激励作用的动态薪酬机制；第三阶段，实行以物价水平和行业特点为基础的动态薪酬调整机制，实现医务人员薪酬水平的持续稳定增长，提高医护人员的社会价值。同时，建立健全县级公立医院内部监管机制，对薪酬管理和医务人员的行为起到约束作用，进一步增强薪酬的公平性。

(二)优化薪酬结构，丰富薪酬激励方式

魏子柠(2016)提出，国际上医生的固定薪酬占医院总薪酬的70%左右，才可以保障医生的工作质量。我国县级公立医院可以以此为基础，实行上下浮动的调节机制确定合理的基本薪酬和绩效薪酬之间的比例。由于医务人员的货币薪酬激励时效性较短，要将医务人员的职业生涯规划和医院的发展战略相结合，就需要实行长期有效的激励机制留住和用好人才，应建立包括关键岗位奖励制度、职称考试培训计划、科研能力培养、带薪休假制度等非货币形式的薪酬制度，关注医务人员的学习和成长，从而有利于其职业生涯的规划和自身能力的提升，增强医务人员的归属感和幸福感。

(三)坚持以公益性为导向，注重长期有效发展

目前较多县级公立医院实行收支差额定奖金的考核机制，会导致器材使用率较高或检查项目较多的科室过多关注财务指标的实现，而造成过度医疗和滥用职权的不良现象，增加医疗费用，损害患者的利益，不利于实现县级公立医院公益性和社会性的目标。同时，医疗行业具有投入时间长、责任风险高等特点，若仅关注短期的经济利益，则会使回报时间长的岗位发展减缓，造成医院内部发展不均衡，加大内部治理成本，不利于医院长期可持续发展和提高医院综合医疗质量。因此，可以考虑县级公立医院在内部和外部绩效考核的政策作用下，以医务人员提供的工作总量决定薪酬，在绩效考核时则不考虑相关的器材使用费、检查费用和药物总费用，从而优化薪酬分配机制。

(四)引进“360度”管理法，全面反馈考核信息

“360度”管理法就是建立全面的考核指标体系，将医院内部的医疗服务水平、费用管理、工作总量等指标和医生对政府与患者等的社会责任考虑到考核指标体系中，规范医务人员的行为，坚持以患者为中心，制定患者评价医院服务的星级评价机制，将非财务指标和财务指标结合起来，综合考虑患者体验感、员工激励和医院整体效益，引导医务人员和其他行政岗位人员更进一步提升医疗服务质量。

(五)应用RBRVS法，完善绩效薪酬管理模式

应用RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)法，综合考虑医生的劳动强度、工作时长、风险系数和专业成本等因素的成本加成，同时结合货币转换系数和地区调整因素，将医生和护理人员的绩效考核完全分开，根据彼此工作量和项目数的不同，获得相应的RBRVS点数，点数越多则考核的分数就越高。应用RBRVS绩效考核办法，一方面可以优化薪酬分配制度，明确不同岗位人员的责任和薪酬回报，使不同科室之间的薪酬差距更具有科学性和合理性，体现高风险高回报的薪酬分配机制，关注一线临床骨干人员的辛苦付出，促进医务人员工作的积极性和主观能动性，激励员工提高自身业务能力；另一方面，采用全面的评价系数可以将地区发展水平和货币转换系数纳入薪酬制定体系，让该种考核方法的应用范围更加广泛和合理化，从而使薪酬管理改革更加高效和公平。因此，应用RBRVS方法有利于完善县级公立医院的绩效薪酬考核制度，相比于之前薪酬考核机制更加灵活和精细，同时可以降低管理成本，提高医院运行效率，是县级公立医院长期有效发展的基石。