医疗服务价格动态调整机制的构建

2016年7月7日，国家发改委会同其他三个部门联合制定了《推进医疗服务价格改革的意见》。文件要求各省市综合考虑取消药品加成给医疗机构带来的影响及政府补助政策能弥补的亏损程度，同步调整医疗服务价格。

一、医疗服务价格调整突出的几点问题

目前，各省市医疗服务项目价格改革提高了门诊诊察类、临床诊疗类如手术治疗、物理治疗、康复等中医诊疗类项目的价格，降低了医技诊疗类如医学影像、超声检查、检验、病理检验等项目价格，通过规范诊疗行为，动态调整医疗服务价格。这种价格调整机制配合合理的利益导向和激励机制，能发挥医务人员的主体作用，但仍存在以下几个突出的问题：

（一）政府指令性定价

目前，各省市政府、发改委、财政厅、物价局和卫生行政管理部门是医疗服务价格调整的主体，医疗服务项目和调整幅度均受政府管制。医生专家团队虽也参与其中进行项目论证，但参与度不够，没有太多的话语权，这就使得制定的医疗服务价格目录脱离了临床实际本身，且价格调整流程和机制也不通畅，不利于及时调整。

（二）医疗服务价格背离成本

目前，医疗服务价格背离成本，很多新技术、新项目耗费医务人员很多劳务技术的医疗服务项目，却因没有纳入收费项目字典，套用或沿用旧的项目收费，其成本远大于医疗服务项目价格。而采用大型医疗设备做的各项检查、检验的医疗服务项目，在没有充分考虑该设备折旧年限的情况下，医疗服务价格往往高于其成本。例如，一台大型医疗设备，在充分利用其运转时间的情况下，很可能1-2年就可收回其成本，但之后该设备所做的检查项目价格会远大于其成本。

（三）医疗服务价格成本核算不科学

目前对医疗服务项目价格成本的测算过程缺乏科学性和技术性。主要体现：1.成本核算理论依据不明确，现行的《医院财务制度》中提及的成本核算方法，无法精细化核算医疗服务项目成本、病种成本；2.各级医疗机构使用不同成本核算指标体系、成本核算方法对医疗服务项目进行的归集与分配，缺乏系统、统一的核算方法，这样使得不同的医疗机构对同一项医疗服务项目的实际核算成本不同，各医疗机构之间无法进行横向的比较，只能够跟自己医院进行纵向分析。如此，各医疗机构对医疗服务项目成本核算的数据并不严谨，不可直接作为定价的依据。

二、构建医疗服务价格动态调整机制

医疗服务价格动态调整机制的构建倡导不定期调整医疗服务价格，使其更适应社会发展的情况，更重要的是，它破除了“以药补医”机制，“药”、“医”分家，改变医疗机构对药品加成收入的依赖，遏制医务人员腐败问题的产生，引导医疗机构规范诊疗行为，提高诊疗水平，加强公益性理念，也让医疗服务价格与其成本相匹配，结构更为合理。

构建价格动态调整机制，应从几下几点入手：

第一，构建价格动态调整机制，需有项目成本核算测算方法、项目成本的构成及成本监督等系列配套机制。医疗服务项目价格测定需由专业团队（包含物价人员、财务人员、熟悉具体项目的专业人员等）来进行测算，各医疗机构需统一成本测算方法及项目成本进行归集与分配的标准，保证测算的价格更为合理，也可便于各医疗机构之间同类医疗服务项目价格进行对比，为医务服务价格制定提供决策依据。

第二，确定适当的调整程序，随着医学技术的发达，整体医疗水平的提高，新项目、新技术更新的特别快，对患者来说这本应该是有利的事情，但总因为医疗服务价格申请受阻，迟迟不能应用于临床。动态调整医疗服务价格，应进一步规范新项目、新技术的准入申报和审批流程，确保调整的灵活快捷。

第三，确定适当的调整内容，即在动态调整医疗服务项目价格时，应综合考虑各医疗机构的申请项目，做足调研测算工作，可按系列服务项目来调整，既可减少反复多次审批的麻烦，又综合全面的考虑了医疗服务项目之间的关系。

三、医疗服务价格动态调整机制构建的几点建议

影响医疗服务价格的主要因素分别为医疗服务成本、医改政策、医保基金付款方式、政府取消药品加成补贴政策以及医疗服务供求关系等，构建动态调整机构有以下几点建议：

（一）充分发挥专业团队力量

建立由各医学学科专家、医学会、物价、医保部门等代表组成的医疗服务价格委员会，每年定期提议修订医疗服务项目及价格，并组织专业团队开展项目成本测算，形成闭环的动态调整模式。

（二）兼顾医保基金统筹支付能力

医疗服务价格的调整会对参保人员的医药费用产生影响，进一步影响医保统筹基金的支出和参保人员个人自付比例。在进行医疗服务项目价格调整时要兼顾医保统筹基金的支付能力，价格调整过高会超出医保基金支付能力，破坏医保统筹与参保人员自付比例的平衡关系，并且新增的医疗服务项目，也应适当考虑加入医保报销项目中，来降低患者的个人自负比例，减轻患者的就医压力。

（三）转变现行支付模式，建立DRGs付款模式

DRGs付款模式它是按项目付费的修正，是按疾病诊断相关分组付费，是目前最具前景的医保预付费支付方式之一。DRGs能有效低降低医保统筹基金的支付，有利于宏观控制医疗费用。在构建医疗服务项目价格调整机制时，也应引入DRGs模式，按照患者的病种、病发程度、治疗路径等条件分入不同的DRGs，通过考虑权重及调整因子来确定不同DRGs的价格。通过医保付费模式来引导医疗服务项目价格形成机制。

（四）严控成本，加强医疗机构精细化管理

取消药品加成为医疗机构带来政策性亏损，在此情况下如何维持正常运行，这就对医疗机构成本精细化管理提出了更高的要求。人力成本、物耗成本、折旧及其他间接分摊的费用是医疗服务项目成本的重要组成部分。以医疗服务项目成本的结构为基础来确定医疗服务项目的价格。物耗的合理使用、充分高效的利用资产、尽可能压缩其他可分摊成本都是医疗机构精细化管理的重要内容，更为严格的成本控制才能掌握价格调整的主动权。

（五）找准医疗服务价格调整的时间窗

医疗服务价格调整的时机主要有：新技术新设备应用于临床项目，导致新增医疗服务项目时需调整医疗服务价格；在项目成本结构比例发生变动时，应组织医疗服务价格委员会重新制定该项目价格；在人力成本或居民消费指数发生大幅变动时，需重新计算人力成本占比较大的项目的成本；在物料成本变动较大时，需重新计算物料成本占比较大的项目。

动态调整医疗服务价格是推动医疗技术进步，促进医疗机构维持公益性，改善人民群众就医贵的重要举措。合理调整医疗服务价格，需与“三医”衔接联动，逐步建立以项目成本结构为基础的价格动态调整机制，通过转变现行医保支付方式来引导医疗服务价格形成机制。