基层医生基本药物处方行为现状及影响因素研究

陈小垒 杜 娟 吴 莹 邵 爽

（1.首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京100069；2.首都医科大学附属北京安贞医院门诊部，北京100029）

基本药物指的是“适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药物”［1］。这一概念由世界卫生组织在1975年提出，主要针对发展中国家，尤其是经济相对贫穷的国家，建议制定符合本国的基本药物制度，以满足本国基本卫生医疗需求［2］。基本药物的使用对于充分利用医疗资源、提高医疗卫生质量、促进社会公平具有十分重要的意义。我国自2009年正式启动实施基本药物制度，到2011年7月底实现了国家基本药物制度基层全覆盖，实施国家基本药物制度后群众基层就医负担明显减轻［3］。

在分级诊疗制度的指导下，基层医疗机构成为社区居民的首诊机构，基层医生作为基层医疗机构提供医疗服务的主体，是落实基本药物制度的具体执行者，对处方基本药物起着至关重要的作用。因此本文是在国内外相关研究的基础上，对基层医生基本药物处方现状及影响因素进行归纳和总结，为提高基层医生基本药物处方行为提供理论参考。

1 基层医生基本药物处方使用现状

1.1 国内基层医生基本药物使用现状

我国基本药物制度发展较晚，在2009年国家基本药物制度正式实施之前，基层医疗机构基本药物使用率较低。如2007年1月-2008年10月在北京、武汉、西安3个城市［4］和2009年深圳市宝安区［5］的研究中，基层医疗机构基本药物使用率分别为27.97%和54.29%，都远低于世界卫生组织86%～88%的基本标准［6］。随着我国不断出台、落实和完善基本药物的相关政策，基层医生基本药物使用情况有了明显的提升。如2010年至2012年在辽宁省和河北省的研究中，乡镇卫生院及村卫生室基本药物使用率分别高达89.8%和89.2%［7］；2013年广东省乡镇卫生院和社区卫生服务机构基本药物使用率分别高达97.8%和96.96%［8］。由此可见，在政策的引导下，我国基层医疗机构基本药物使用率呈现明显上升趋势，但各地区之间仍存在一定差异。如2015年至2016年湖北、广西、江西三省偏远地区农村医疗机构基本药物使用率分别为76.9%、72.4%和80.9%［9］；同年在广西壮族自治区崇左市贫困县的研究中［10］，乡镇卫生院基本药物使用率为72.4%，都远低于较发达地区。

1.2 国外基层医生基本药物使用现状

国外许多国家基本药物制度实施较早，如斯里兰卡、秘鲁、古巴等国家在世界卫生组织制定基本药物方案之前已经制定了本国的基本药物清单［11］。加之国外基本药物相关政策较为完善，从生产、遴选、采购与配送等环节都得到了相应的制度保障，使得基本药物使用率较高。如1994年孟加拉国农村地区［12］和1999非洲布基纳法索农村地区［13］基本药物使用率已高达85%和88.0%，在非洲的基层医疗机构［14］中，1995-2005年和2006-2015年基本药物平均使用率分别为87.1%和88.9%；而部分国家基层医生基本药物使用率甚至高达90%以上，如2016年巴基斯坦巴哈瓦尔布尔县［15］、2017年伊朗克曼莎［16］基层医生基本药物使用率分别为93.4%、95.9%。

2 基层医生基本药物处方行为影响因素

医生的处方行为是指在社会宏观环境、医疗保健制度和医院的规章制度三者共同约束下，医生结合自己的知识水平和临床经验而表现出来的行为习惯［17］，它是一个动态的、高度个体化的、复杂的行为过程，影响医生处方行为的因素众多并且作用机制复杂。根据前期文献研究将基层医生处方基本药物影响因素概括为国家政策因素、患者因素、药品供应者因素、医生自身因素四大类，具体如下。

2.1 国家政策因素

我国自1979年开始进行基本药物遴选工作，2009年正式启动实施国家基本药物制度，2010年国家基本药物制度相关政策得到进一步完善［18］。国家基本药物政策的实施对基层医生基本药物处方行为起到重要的调控作用。如2015年四川省泸州市的一项研究证明，通过规定医疗机构基本药物最低使用率可对医生基本药物处方行为起到规范作用［19］；2011年山东省［20］和辽宁省沈阳市［21］的研究中，都证明了上级文件要求是基层医生开具基本药物的主要影响因素之一。

国外部分国家基本药物使用率较高与国家基本药物相关政策较完善密切相关。如伊朗对基本药物进行了立法工作，同时规定基本药物清单作为医生用药的主要依据，国家在法律层面禁止医生开具伊朗基本药物清单以外的药品［22］；同样在西班牙巴塞罗那农村地区，基本药物使用率较高的重要原因是国家严格执行基本药物相关政策［23］。

2.2 患者因素

患者对基本药物的认知和偏好会影响基层医生基本药物处方行为。患者具有一定的药物选择意向，患者对基本药物了解程度的不同会影响其是否会在就医过程中主动选择基本药物进行治疗。如在山东省3市的一项研究中，居民对基本药物认知程度较高，同时信赖基本药物的质量，在药物选择上部分患者会主动要求医生使用基本药物［24］。于此相反如果患者对基本药物的疗效、安全性认识不足，对基本药物存在一定的“误解”，患者就会拒绝医生为其提供基本药物治疗，进而对医生处方基本药物造成一定影响。如2012年一项全国29省的调查中，大多数患者认为基本药物疗效不够显著，安全性无保障，致使患者对基本药物有较低的选择偏好［25］；2012年在沈阳、大连、北京等6个城市的研究中，患者普遍认为基本药物价格低廉、疗效和安全性没有保障，会拒绝医生为其提供的基本药物，为减少医患矛盾，医生会适当迎合患者需求，从而影响基本药物处方的处方率［26］。

2.3 药品供应者因素

基本药品的供应情况能否满足日常诊疗需求对基层医生基本药物处方行为存在一定程度的影响。绝大多数医生在诊疗过程中会担心基本药物供应不及时［27］，因此药品供应者在采购、配送、储存等环节中如果无法保证基本药物的供应，会影响到医生日常的诊疗工作，导致医生对基本药物的使用积极性下降，进而影响医生基本药物处方行为。如在北京、上海、广州等11个省（市）的研究中［28］指出，基本药物的配备情况对基层医生的处方行为有强烈的制约作用；在安徽省定远县［29］的研究中证明了基本药物的供应情况会影响基层医生基本药物处方行为。

2.4 医生自身因素

根据前期研究发现，基层医生对基本药物的认知情况、满意度、培训情况以及收入水平等自身因素对处方基本药物起到至关重要的作用。

2.4.1 基层医生对基本药物的认知情况对基层医生处方行为的影响

医生在开具处方时一般会倾向于经常使用的药品，如果基层医生对基本药物认知程度较低，对基本药物的疗效和安全性存在质疑，同时缺乏应用基本药物的临床经验，那么基层医生在选择药物时可能会尽量避免使用基本药物。如2011年广州和深圳两市［30］、2012年沈阳、大连、北京等6个城市［26］的研究中均发现基层医生基本药物知晓率较低，同时基层医生处方行为也偏低。如果基层医生对基本药物认知程度较高，能够正确认识基本药物的疗效和安全性，可增加基本药物使用情况。如2012年广州市［17，31］、2016年安徽省定远县等［29，32］研究项目中均表明，基层医生基本药物知晓率和处方率有较高的一致性，知晓率高的情况下基本药物处方率也较高。

2.4.2 基层医生对基本药物的满意度对基层医生处方行为的影响

如若基层医生在基本药物制度的实施、控制医疗费用、满足日常诊疗工作等方面满意度较高，就会主动向患者宣传基本药物，并且会在开具处方时首选基本药物。如2012年山东省东、中、西部9个地级市［33］和2012年广州市［31］的研究项目中，基层医生对基本药物制度的态度较积极，绝大多数医生会主动向患者推荐使用基本药物；2015年山东省3个市（县）［34］和2016年安徽省定远县［29］基层医疗机构的研究项目中，基层医生对基本药物满意度较高，基本药物使用率也较高。

2.4.3 基层医生基本药物培训情况对医生处方行为的影响

基层医生基本药物培训情况在一定程度上也会影响到医生的处方行为。有研究表明基层医生基本药物的培训程度会通过影响基层医生基本药物的认知间接影响其处方行为，基本药物培训与医生处方行为成正相关［17］，通过增加基本药物相关培训可以提高基层医生的处方行为［19］，但目前参加过基本药物培训的基层医生数量较少，整体培训不足［35-36］。其中参加过基本药物培训的基层医生中，培训次数一般以一次或两次为主，且培训时间普遍较短［19］。因此为进一步提高基层医生处方行为，还需继续加强对基层医生基本药物的相关培训。

2.4.4 基层医生收入水平对基本药物处方行为的影响

有研究证明，基层医生收入水平的变化会影响医生对基本药物的认可度，进而改变医生的处方习惯，影响基层医生处方基本药物的行为。如2012年广州的一项研究中，56.6%的医生表示基本药物制度实施对自己的个人收入没有影响，11.5%医生表示收入有所上升，其中收入水平上升的医生更愿意向患者宣传基本药物，基本药物处方行为较好［31］。

3 结 语

目前，我国基层医疗机构基本药物使用率有明显提高，部分基层医疗机构基本药物使用率甚至达到了世界卫生组织基本药物使用的规定标准，但是我国基层医生基本药物使用率各地区之间仍存在较大差异，部分偏远地区基层医生基本药物使用情况还有待提高。由于基层医生基本药物处方行为受国家政策、患者自身、药品供应者以及医生自身等多种因素的影响，且各影响因素之间存在较密切的联系，因此通过了解基层医生基本药物处方行为的影响因素，并针对影响处方行为因素的薄弱环节提出合理化建议对于提高我国基层医生基本药物处方行为至关重要。