LBL/PBL/CBL联合教学模式在儿童口腔医师临床继续教育中的应用

王 艳 张 琼 王 了 张凌琳 邹 静

（1.四川大学华西口腔医学院儿童口腔医学教研室，四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都610041；2.四川大学华西口腔医学院口腔颌面外科教研室，四川大学华西口腔医院口腔颌面外科，成都610041；3.四川大学华西口腔医学院实验教学示范中心，成都610041）

儿童口腔医学是口腔医学领域一门独立学科，是以处于生长发育过程中的儿童为研究对象，研究其口腔范围内之牙、牙列、牙合、颌及软组织等的形态和功能，诊断、治疗和预防其口腔疾病及畸形，使之形成有健全功能的咀嚼器官。其涵盖的知识面广，涉及的临床技术多，需运用到口腔内科学、口腔修复学、口腔外科学及口腔正畸学等的技术和方法［1-2］。随着国家经济的飞速发展，公众对儿童的口腔健康管理越来越重视；然而，随着生活方式的改变，儿童口腔疾患的发病率呈增长趋势。根据第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示：5岁组儿童龋病患病率为71.9%，较十年前增长5.9个百分点；12岁儿童恒牙龋患率为38.5%，比十年前上升了9.6个百分点［3］。因此，目前社会对儿童口腔专科医生的需求迅速提高。同时随着儿童口腔诊疗理念及技术的发展，儿童口腔医学发展迅速。然而，目前专科儿童口腔医生主要分布在各大院校，基层医院及偏远地区的口腔医生极度匮乏，不能满足公众对儿童口腔专科医生技术力量的需求。

目前，大多基层医院的口腔医生选择进入知名院校附属口腔医疗机构的儿童口腔科进行继续教育学习，而其多为长期接诊成人患者的口腔内科医生和全科医生。儿童口腔医学具有其自身的特性，儿童并不是“小大人”，做好一名儿童口腔医生，需具备系统的理论知识，掌握不同年龄阶段儿童行为特点及管理方式，在诊疗疾病的同时全面考虑儿童及青少年口颌面部生长发育特点等［2］。如何在6个月～1年的短时间内让进修医生转变思维方式，掌握儿童口腔医学系统理论知识，熟练儿童口腔科常见病的诊疗方式，提高临床操作技能水平，无疑对临床带教老师是一个巨大的挑战。近年来，随着教学改革的深入推行，除了传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL），多种教学方法包括以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）被引入高等医学教育，借助多媒体技术和网络信息平台等多种教学手段的拓展，极大地推动了我国医学基础教育模式的改变［4-7］。在这种大环境下，笔者所在的四川大学华西口腔医学院儿童口腔科临床带教教师也尝试了各种教学方法的改革，探索不同教学方法对儿童口腔科来自不同口腔医疗机构及基层医院医师的继续教育培训效果，其中，将LBL/PBL/CBL联合教学模式应用到儿童口腔医学专科医师的继续教育临床培养中，并取得一定成果。本文对LBL/PBL/CBL教学模式的优缺点进行阐述并探索该教学模式在儿童口腔医师继续教育中的结合应用实施经验，以期对儿童口腔专科医生的培养提供一定参考。

1 LBL/PBL/CBL教学模式的特点及优缺点

1.1 以授课为基础的教学法

LBL是传统和基础的的医学教育模式，通过LBL模式能有效提高学员的理论知识水平，能对知识点进行系统展示，加强与临床相关专业知识的系统性［8］。但在这种传统的教学模式下，学生的学习缺乏主动性，给予学生的思考和自由发挥空间小，学生只是被动接受，并且课程内容一般较为枯燥、抽象［8］。单纯的LBL教学方式已经明显不适应现代儿童口腔医学发展对教学的要求。

1.2 以问题为基础的教学法

PBL强调以学生的主动学习为主，提倡以问题为基础的启发式教学［9］。PBL教学是由美国神经病学教授Barrows于1969年首创，其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点。PBL教学把学习设置于问题情境中，通过运用基础与临床知识，团队协作主动解决该问题，其重视培养学生发现问题、解决问题和创新能力。PBL教学法以学生为中心，突破了传统的以教师讲授为主的教学模式。但是，PBL教学模式存在学员掌握知识不够系统、全面的缺点。

1.3 以案例为基础的教学法

CBL最早起源于1920年代美国哈佛商学院，在1980年代才逐渐被教学者重视，CBL教学法是指在课堂教学中列举典型案例，教师辅导讲授，引导学员层层深入地展开分析讨论，并运用所学的知识思考和探寻解决问题的对策和方法，对所研究案例做出最佳解决方案的一种教学方式［10］。CBL教学法鼓励学员独立思考，注重学员思考能力的培养和教师与学员的双向交流，使抽象的理论变得具体、形象，国内已有学者将CBL教学法引入高等医学的教学中，取得了显著的效果［6］。但CBL教学法中可能由于学员课前准备不充分导致讨论时缺乏互动。

2 LBL/PBL/CBL联合教学模式在儿童口腔医师继续教育培养中的实施

笔者所在四川大学华西口腔医院儿童口腔科在开展专科医师继续教育培训的临床带教时，结合了LBL、PBL和CBL教学模式各自的优点，将3种教学方法融合进入儿童口腔科专科医师继续教育临床培养中，对其进行系统的理论知识教育及临床技能培训，注重培养学员解决问题的能力，并建立了与LBL/PBL/CBL联合教学模式相适应的考核体系，取得了较好的教学效果。

2.1 LBL/PBL/CBL联合教学模式儿童口腔医师继续教育培养中的可行性

科室制定统一的理论学习知识授课表，包括专业基础知识、医德医风培训、电子病历规范化书写、医疗风险防控等，让学员对儿童口腔专科的临床考评指标有全面系统的认识此外，我院为医学院附属专科医院，医学院开设的多元化课程及专业讲座为学员学习儿童口腔医学相关的理论知识提供了良好的途径。带教老师会为不同层次口腔医疗机构来源的进修医师制订个性化的培养计划，为学员推荐设计系列与专业相关的可旁听课程，如儿童口腔医学、牙体牙髓病学、口腔解剖生理学等。对于学院不定期开设的临床讲座及口腔各专业的继续教育学习班，带教老师会为不同基础的进修生根据课程相关程度，挑选适宜的内容，安排学员旁听学习。通过理论授课内容的优化，LBL模式提高了学员的专业理论知识水平，优化了学员知识结构的全面性和系统性。

PBL模式主要体现为以指导老师为导向的学员读书报告。已有研究证实PBL教学模式有助于提高进修医生的临床水平［11］。在进修医生进入本专科培训基地进行学习时，科室为每位学员分配了指导老师，指导老师与学员组成学习小组。针对临床中涉及到的具体知识点、特殊诊疗技术，进行广泛的资料查询与阅读，形成读书报告，面向全科室医护、本专业研究生及学员进行汇报和讨论；对听众的反馈、提问与建议，进行思考回答问题；通过讨论与后期资料补充查询等方式，培养学员解决问题的能力，提高其专业知识水平，达到培养能独立解决临床问题的儿童口腔专科医生的目的［5，12］。

CBL模式主要体现为学员与带教老师共同讨论的儿童口腔临床的典型病例和疑难病例。学员在带教老师的指导下，对临床病例进行总结讨论，通过病例分析的培训，进一步加深学员对培训要求的相关疾病的认识，了解疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点、治疗原则和理念，以及治疗方法。能够针对相关疾病的治疗方案结合患儿情况进行分析与评价，提出个性化口腔健康管理方案，从而提升学员对儿童口腔医生工作的全面性、系统性和重要性的认识。

LBL、PBL及CBL教学模式以儿童口腔医学理论知识为基础，从儿童口腔实践出发，起于临床，回归于临床，将三者结合一体的LBL/PBL/CBL多元化教学模式更是能体现教学改革的优势和可行性。

2.2 LBL/PBL/CBL联合教学模式儿童口腔医师继续教育培养中的应用实践

笔者以儿童口腔诊疗中的行为管理为例，探讨如何将LBL/PBL/CBL多元化教学模式应用于儿童口腔医师的继续教育培养中。如何做好儿童口腔诊疗过程中儿童的行为管理是儿童口腔医师应具备的基本技能。整个教学活动可分为三阶段：

第一阶段，学员发现问题并尽力解决问题。通过学员自身以往接诊经历以及临床见习，提出自身在儿童口腔诊疗过程中存在的行为管理方面的不足，并查阅相关资料，在指导教师的引导下在小组内进行讨论，指导教师引导学员如何发现并解决问题。

第二阶段，指导教师对学员进行理论知识系统培训。通过学员第一阶段的查阅资料，讨论问题，对儿童口腔诊疗中的行为管理问题有初步认识，但缺乏系统性和全面性。通过问题的挖掘与探索解决方案，学员可在理论知识学习中带着问题进行学习，当教师采用LBL教学模式进行授课时，学员的不只是被动接受，第一阶段的准备可提高学员学习的积极性和主动性，提高教学效率。

第三阶度，以实际案例进一步巩固强化儿童口腔诊疗中的行为管理。学员在接诊具体儿童患者时，根据患儿的特点，运用适合的行为管理技术对患儿进行行为诱导，达到顺利治疗口腔疾病，培养积极口腔健康态度的目的，并以病例汇报的形式与指导教师进行讨论。指导老师根据学员汇报，进行点评。学员通过接诊患者，制订其适合的行为引导方案，实施并观察效果，再深入讨论，进一步巩固强化儿童口腔诊疗行为管理技术。

临床带教实践表明LBL/PBL/CBL多元化教学模式可使授课的理论知识、问题思考及案例实践成系统化，可让学员系统学习相关理论知识，应用理论知识解决实际问题，并提高临床思维能力及解决问题的能力。LBL/PBL/CBL多元化教学模式在儿童口腔医师继续教育培养中，教学相长，取得了良好的教学效果。

2.3 建立与LBL/PBL/CBL联合教学模式相适应的考核体系

目前，虽然PBL/CBL教学模式在口腔医学中应用广泛，但是存在考核形式滞后于授课形式的问题。如果没有与LBL/PBL/CBL联合教学模式相适应的考核方式，联合教学模式的教育目标和教学效果都将难以实现。笔者所在四川大学华西口腔医学院儿童口腔科建立了与LBL/PBL/CBL联合教学模式相适应的考核方式，由科室进修管理小组进行考核，结合理论知识考核、操作技能考核、结业答辩、实习量化考核表及考勤，注重过程性评价和表现性评价［13-14］。该考核体系主要包括：①理论知识考核（20%），综合考评学员的系统理论知识掌握程度。内容包括名词解释、填空题、简答题及病例分析题等多种题型，考核学员理论知识掌握能力，病例分析能力。②操作技能考核（20%），选取初诊就诊患儿，从接诊前准备、接诊、口腔诊疗计划、治疗操作、术后医嘱及病历书写6个方面进行考核，考核由3名临床带教老师现场针对上述内容进行评分。③结业答辩（20%），结业学员通过独立完成的完整病例展示或者临床应用研究汇报，科室全体带教医生参与，进行匿名打分。④实习量化过程考核表（30%），包括门诊病历书写、基本操作技能（龋病药物治疗、乳牙龋的充填治疗、乳牙金属预成冠修复、乳前牙树脂冠套修复等）、操作技能较高要求（乳牙活髓切断术、外伤松动牙固定术、个别牙反合矫治等），学员在进修期间至少完成规定的最低例数，每完成相应项目均需由相应带教老师签字。带教老师需针对学员病历书写及病例完成质量进行把控，针对不足之处反馈意见与建议，对于完成出色的病例给予学员激励，并推荐学员在科室定期举行的研讨会上汇报。⑤考勤（10%），主要通过评估学员平时门诊工作及临床讲座的出勤率、主动参与度。每次考核的成绩将以一定比例占据学生最终的成绩。同时，科室进修管理小组定期组织进修医生和科室带教老师开展研讨会，对表现优异的前3名学员发放奖励；针对发现的问题，探讨今后解决途径与改进措施。该考核体系的实施让学员充分认识到进修学习的每个阶段都非常重要，而不是只关心最终结业证书，切实调动了学员学习的积极性和主观能动性。总之，笔者所在四川大学华西口腔医院儿童口腔科通过结合理论知识考核、操作技能过程考核、结业答辩及学习态度的考核，充分调动学员的学习积极性，提升教学效果。

3 结 语

儿童口腔医学是一门实践性强、涉及面广、专业知识要求高的学科。儿童口腔医学的培养目标是能满足当代口腔诊疗机构基本需求并具备一定服务儿童患者能力的口腔专科医师。LBL/PBL/CBL多元化教学模式将3种教学方式的优势融为一体，教学中以问题为中心，强化理论知识系统学习，以案例为巩固强化形式，引导学员进行分析思考并解决问题，激发学员的主观能动学习能力，培养其实践能力和解决问题的能力。同时，建立完善的与LBL/PBL/CBL多元化教学模式相适应的考核体系，充分调动学员的学习积极性，提升教学效果。LBL/PBL/CBL多元化教学模式在儿童口腔医师继续教育临床教学中的应用效果较好，有助于提高不同层次口腔医疗机构儿童口腔专科医师的诊治水平。