轻链沉积性肾病误诊为高血压肾病一例并文献复习

李沂蔓，刘春梅，杨亦彬

遵义医科大学附属医院肾内科，贵州 遵义 563000

轻链沉积病(LCDD)是一种罕见疾病，最早于1976年由RANDALL等[1]提出。LCDD通常与潜在的浆细胞或淋巴细胞增生性疾病相关。LCDD、重链沉积病(HCDD)和轻重链沉积病(LHCDD)这三种疾病被称为单克隆免疫球蛋白沉积病(MIDD)，其中LCDD最常见。该病肾脏受累多见，但因其诊断高度依赖肾脏病理学检查，临床上易误诊为高血压肾病、糖尿病肾病，现将我院明确诊断的1例轻链沉积病报道如下：

1 病例简介

患者，男，61岁，因“突发左侧肢体活动、感觉障碍3 d，伴言语不清1 d”于2018年10月6日入院。3 d前突发左侧肢体活动障碍伴感觉消失，1 d前上述症状加重伴言语不清，就诊于遵义医科大学附属医院，诊断“脑干出血(自发性)”，入院查肾功能提示尿素14.18 mmol/L，肌酐518μmol/L；尿常规：pH 9.0，白细胞+-，尿潜血+++，尿蛋白+，红细胞25 710个/μL，白细胞12个/μL。于重症监护室经药物保守治疗及血液透析，脑出血症状好转后转入我科，追问病史：4个月前出现夜尿增多、泡沫尿伴双下肢水肿，无肉眼血尿，尿量无明显变化，未诊治。既往史：高血压病史8年，最高血压不详，未规律服用降压药物；查体：双下肢水肿，心肺腹查体无特殊。初步诊断为高血压肾病。进一步完善辅助检查：血常规：血红蛋白89.0g/L↓，24 h尿量1350mL，24 h尿蛋白9.701g/24h↑。血尿素11.37mmol/L↑，肌酐356μmol/L↑；肿瘤相关抗原提示糖类抗原125：156.8 U/mL↑，铁蛋白：502.7μg/L↑；血清蛋白电泳示α 1球蛋白：6.80↑，α2球蛋白：12.90↑，β球蛋白2：7.90↑，λ球蛋白20.10↑；尿本周蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性；免疫球蛋白提示IgA 3.02 g/L，IgM 0.32 g/L↓，补体C3 0.54 g/L↓，补体C4 0.156 g/L↓；血清免疫固定电泳：ELP上有两条M蛋白带，一条与抗IgG和抗L形成特异性反应沉淀带，另一条与抗IgA和抗K形成特异性反应沉淀带；尿样本周氏蛋白电泳：ELP上有两条M蛋白带，一条与抗GAM和抗L、抗Lf形成特异性反应沉淀带，另一条与抗GAM和抗K形成特异性反应沉淀带；结果分析：IgG-LAM+IgG-KAP双蛋白血症。尿游离轻链：游离κ-轻链148.19 mg/L↑，游离λ-轻链312.16 mg/L↑，Fκ/Fλ-轻链比值0.48；血清游离轻链：游离κ-轻链113.36 mg/L↑，游离λ-轻链1 145.17 mg/L↑，Fκ/Fλ-轻链比值0.10↓；泌尿系彩超：右肾大小约128 mm×49 mm，左肾大小约129 mm×50 mm，双肾弥漫性病变。

结合血清及尿蛋白电泳发现M蛋白、游离轻链水平异常升高，肾脏体积增大，考虑多发性骨髓瘤可能，故行骨髓穿刺及骨髓流式细胞学。骨髓象：浆细胞比例占9.5%，其中幼稚浆细胞占2%。骨髓流式细胞学：在CD45/CD38点图上，可见异常浆细胞群P2，占有核细胞1.75%，主要表达CD38、CD138、cLambda，部分表达CD56，弱表达cKappa，不表达CD2、CD10、CD20、

CD34、HLA-DR、、CD17、CD16、CD13、CD33、CD19、cCD3、cCD22，在CD45/CD38点图上，可见中性粒细胞群Gra，占有核细胞70.95%，CD13/CD16表达异常。

骨髓象提示浆细胞增生，可见幼稚浆细胞，考虑浆细胞性疾病，肾淀粉样变性及多发性骨髓瘤不能除外，进一步完善肾脏病理学检查明确诊断。肾脏病理：免疫荧光IgG阴性，IgA阴性，IgA(＋)、C3阴性，C1q阴性，kappa阴性(图1K)，lambda(肾小球基底膜及肾小管基底膜+)(图1L)，AA(阴性)。超微结构：基底膜节段性增厚，厚度280～600 nm。系膜区：系膜细胞和基质明显增生，结节形成。系膜区、基底膜内侧可见较多颗粒状无定形的电子致密物(图1A)。肾小管-间质：肾小管萎缩，肾小管基底膜外侧可见颗粒状无定形电子致密物沉积(图1B)。肾间质胶原纤维增生伴淋巴、单个核细胞浸润。组织学检查：PAS染色及PASM染色可见肾小球系膜细胞和基质中-重度增生，呈结节状改变(图2、图3)，PASM染色可见基底膜增厚，可见节段性系膜插入及双轨形成，未见新月体形成(图3)。肾间质弥漫性炎症细胞浸润伴纤维化。特殊染色：刚果红：阴性；氧化刚果红：阴性。

图1 免疫荧光

图2 肾小球PAS染色

图3肾小球PASM染色

根据病理结果，修改诊断为：慢性肾脏病，肾衰竭期(CKD5期)；病因：轻链沉积性肾损害；治疗：肾脏替代治疗及辅助升血、纠正低蛋白血症等对症治疗。综合病史及上述检查、检验结果，多发性骨髓瘤诊断依据尚且不足，建议进一步行骨髓活检、FISH、β2微球蛋白检查，明确诊断后进一步化疗，但患者拒绝进一步治疗，签字出院后于院外死亡。

2 讨论

LCDD是一种可能涉及多器官的系统性疾病，中年男性多发，LCDD的临床表现根据所涉及的器官而变化，主要临床表现包括高血压、外周水肿、蛋白尿和镜下血尿。多数患者以肾脏受累为首发表现[2]。原因在于轻链(LC)被肾小球过滤，通过受体介导的胞吞作用在近端小管中重吸收，并且在肾小管被溶酶体酶分解[3-5]，因此肾脏是LC沉积的主要目标，肾损害和功能障碍通常在临床疾病过程中占主导地位[6]。此外，LCDD患者的血液系统表现也很显著。一项针对48例中国LCDD患者的研究中发现，93.8%的患者存在贫血，但所有病例仅为轻度或中度贫血。与既往国外的研究比较后发现，与高加索人群相比，中国人群的血液恶性程度可能较低[2]。

肾小球典型的病理改变为系膜结节状硬化、肾小球基底膜(GBM)、包曼氏囊及动脉壁多有免疫球蛋白轻链沉积。免疫荧光可见免疫球蛋白轻链在肾小管基底膜线性沉积，光镜下常见轻链沉积所致的慢性间质性肾炎。

肾脏病理是诊断的金标准。对于仅有少量轻链蛋白沉积的早期轻链沉积性肾病，能够在超微结构水平进行轻链蛋白的免疫定位检查的免疫电镜的检测最为敏感和确切，具有不可替代的作用。

单纯LCDD及骨髓瘤肾病的治疗方案无明显差别，主要为化疗，进展至终末期肾病时需肾脏替代治疗。有报道表明LCDD患者肾移植的结果一般较差，大多数移植失败发生在LCDD复发的几年内[7-8]，但LCDD的标准治疗方案，包括化疗的适应证和方式、治疗效果的评估、甚至肾移植的合格性，仍有待确认。

LCDD已被证实预后不良。超过90%的患者在活检时被确定为肾功能不全，63.6%的患者进展为ESRD。影响预后的因素包括肾功能不全程度、潜在的血液疾病和影响患者预后的肾外轻链沉积。一些纳入了LCDD合并骨髓瘤肾病(MCN)患者的研究显示，这些患者与MCN更相似，但总生存率低于纯LCDD[9-11]。

LCDD的主要特征为肾功能损害、高血压、贫血、血清游离轻链比率异常、蛋白尿和镜下血尿。该病患者多合并高血压，易误诊为高血压肾损害，又因LCDD肾脏病理光镜表现与结节型糖尿病肾小球硬化十分相似，若合并糖尿病，也易误诊为糖尿病肾病。因此血清游离轻链、尿本周蛋白、免疫蛋白电泳对病情的辅助判断及肾脏组织免疫荧光对于明确诊断尤为重要，同时，LCDD治疗主要为化疗及肾脏替代治疗，泌尿内科与血液科医生的良好合作也非常关键，疾病的早期诊断和治疗对改善预后、延长患者生存期有重要意义。