脓毒血症患者全身免疫的特点及连续性血液滤过补充Gln对改善其免疫功能的影响

陈嵩，宋熙，诸海军，张黔，万健

上海市浦东新区人民医院急诊与重症医学科，上海 201200

脓毒血症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是ICU病室常见的危重症，死亡率仅次于心脏疾病[1]。患者发病后常表现为全身炎症反应状态，发病初期由于内毒素等细菌产物的作用影响，会导致各种炎性因子水平迅速升高。而随着病情进展，机体进入抗炎或免疫抑制状态，导致免疫细胞发生凋亡，使特异性免疫系统的反应灵敏度降低，从而形成恶性循环[2]。脓毒血症高死亡率可能与患者机体反应有关，而多种免疫细胞、炎性介质及凝血因子均参与这一复杂过程，绝大多数临床试验的目标存在盲目性，因此既往研究并未取得良好的效果[3]。血液净化滤过是治疗脓毒血症的重要手段，在一定程度上，通过血液净化、置换等手段能降低各种炎性因子水平，且可有效改善免疫细胞比例、提高免疫功能[4]。但在治疗期间，较多患者体内氨基酸、白蛋白等营养物质也通过滤过器发生丢失，使机体处于负氮平衡，反而加重了炎症反应[5]。目前，针对连续性血液滤过治疗联合补充适量营养物质改善患者免疫功能的研究结论尚未阐明。本研究中笔者通过分析脓毒血症患者全身免疫特点，并探讨连续性血液滤过补充谷氨酰胺(Gln)对改善患者免疫功能的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年3月至2019年3月期间浦东新区人民医院急诊与重症医学科收治的60例脓毒血症患者为脓毒血症组，100例同期体检健康者为健康组；根据治疗方式将60例脓毒血症患者分为两组，其中应用连续性血液滤过补充Gln治疗的32例患者为观察组，仅行连续血液滤过治疗的28例患者为对照组。入组患者均符合中华医学会重症医学分会制定的脓毒血症诊断标准，满足相应治疗方案要求，且对研究内容知情，自愿签署知情同意书。健康组中男性58例，女性42例；年龄23～68岁，平均(42.35±6.81)岁。脓毒血症组中男性35例，女性25例；年龄22～70岁，平均(42.98±7.03)岁。观察组中男性19例，女性13例；年龄36～50岁，平均(43.02±6.97)岁。对照组中男性16例，女性12例；年龄35～50岁，平均(42.81±7.12)岁。健康组与脓毒血症组、观察组与对照组的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者入院后均接受全面检查，并参照脓毒血症诊疗指南予以基础治疗和护理，包括药物抗感染、维持血压血糖、保护重要脏器功能、辅助呼吸、营养支持等。

1.2.1 对照组 该组患者仅行连续性静脉-静脉血液滤过治疗。采用Sledinger技术实施股静脉穿刺置管术，建立有效血管通路；透析机为Multifileration床旁血液净化机，生产公司为德国费森，高通量聚砜膜透析器每24 h更换一次；置换液流量设置为50 mL/(kg·h)，血流速度180～200 mL/min之间；视患者具体病情选择稀释模式，连续滤过治疗24 h×3 d；酌情使用低分子肝素钙或者枸橼酸局部抗凝。

1.2.2 观察组 该组患者应用连续性血液滤过补充Gln治疗。静脉穿刺建立血管通路及连续性滤过方法同对照组；治疗开始后持续静脉滴入Gln，剂量10 g，2次/d，共治疗3 d。

1.3 观察指标 ①比较健康组与脓毒血症组患者的炎症指标C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素2(IL-2)、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及内毒素和免疫指标分化簇3(CD3+)、CD4+、CD4+/CD8+、人白细胞DR抗原(HLA-DR)；②比较治疗前后对照组与观察组患者的炎症指标和免疫指标变化情况；③比较对照组与观察组患者的治疗效果和临床病死率，治疗效果采用急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)[4]评价，评分越低说明疗效越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康组与脓毒血症组患者的免疫特点比较 与健康组相比，脓毒血症组患者的各项炎症指标均呈高水平，免疫指标呈低水平，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表1和表2。

表2 健康组与脓毒血症组免疫指标比较

表2 健康组与脓毒血症组免疫指标比较

images/BZ_17_206_3033_1202_3091.png健康组脓毒血症组t值P值100 60 78.22±6.86 58.35±4.67 19.836＜0.01 54.76±4.58 35.33±3.42 28.434＜0.01 2.01±0.37 1.20±0.23 15.269＜0.01)63.22±3.45 28.35±2.59 67.651＜0.01

2.2 观察组与对照组患者治疗前后炎症因子比较 治疗前观察组和对照组各项炎症因子水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后除IL-2因子外均明显下降，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 观察组与对照组患者治疗前后的炎症因子比较

表3 观察组与对照组患者治疗前后的炎症因子比较

注：与对照组治疗前比较，a P＞0.05；与对照组治疗后比较，b P＜0.05。

对照组images/BZ_18_206_587_2273_645.png28观察组32治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值159.98±25.34 98.67±22.15 10.002 0.001 160.30±25.74a 57.34±16.39b 18.714＜0.01 1.78±0.89 1.54±0.32 1.425 0.160 1.82±0.92a 1.03±0.13b 4.809＜0.01 29.25±9.43 30.00±9.85 0.300 0.765 29.30±9.48a 30.12±9.89b 0.327 0.745 115.42±82.31 98.86±23.47 5.822 0.001 113.45±80.42a 85.53±25.29b 1.863 0.068 87.94±9.65 59.39±8.27 12.342 0.001 88.32±9.76a 43.18±7.68b 17.831＜0.01 24.68±5.62 20.85±4.37 2.965 0.004 25.31±5.74a 16.32±3.12b 7.665＜0.01 1452±635 1256±412 1.435 0.157 1450±637a 1051±223b 3.322＜0.01 581.4±210.35 382.6±162.29 4.126 0.001 584.2±208.41a 203.5±121.32b 8.778＜0.01

2.3 观察组与对照组患者治疗前后免疫功能比较 治疗前观察组和对照组各项免疫指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后均出现不同程度升高，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表4。

表4 观察组与对照组治疗前后的免疫功能比较

表4 观察组与对照组治疗前后的免疫功能比较

注：与对照组治疗前比较，a P＞0.05；与对照组治疗后比较，b P＜0.05。

images/BZ_18_206_1225_1210_1283.png对照组28 59.52±3.12 62.18±3.24 3.228 0.002 60.43±3.34a 74.25±2.88b 17.213＜0.01 35.87±2.15 44.73±1.59 18.293 0.001 35.36±2.04a 56.27±3.22b 29.547＜0.01 1.45±0.38 2.01±0.27 6.641 0.001 1.47±0.36a 2.99±0.45b 10.852＜0.01 28.11±2.53 38.37±1.98 17.600 0.001 27.35±2.36a 69.65±3.24b 57.071＜0.01观察组32治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值

2.4 观察组与对照组APACHE-Ⅱ评分及病死率比较 经治疗，观察组患者APACHE-Ⅱ评分低于对照组，临床病死率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表5。

表5 观察组与对照组APACHE-Ⅱ评分及病死率比较

3 讨论

脓毒血症是重症医学科常见的危重症之一，病死率高达60%。由于其复杂的发病机制，一直受到医学界研究人员高度关注[6]。脓毒血症极易引发各种严重并发症，而大部分患者死于并发的多器官障碍综合征。有研究表明，脓毒血症病理生理过程涉及炎症反应、免疫机制、凝血功能等多个方面，治疗难度较大，探索新的治疗靶点对脓毒血症临床治疗具有重要指导意义[7]。就目前来说，抑制炎症反应、调节免疫机制是研究热点之一[8]。

本研究结果发现60例脓毒血症患者均存在显著的全身性恶性炎症反应，各种炎性因子均呈现出较高水平，而细胞免疫功能明显下降，相关指标也处于较低水平。究其原因在于脓毒血症的病理学特点，任何部位的感染都可引起本病，例如肺炎、腹膜炎、脑膜炎等，且严重烧伤、多发伤、外科手术后患者及多种慢性疾病患者也常有发生[9]。此外，病原微生物通过感染病灶进入血液，尤其是化脓性细菌侵入人体血流进行繁殖，导致患者凝血功能受到直接影响，而在内毒素等细菌产物作用下迅速合成大量炎性因子，使免疫细胞进入免疫状态，免疫细胞的凋亡会对特异性免疫系统造成麻痹作用，最终形成恶性循环，严重威胁患者生命安全[10-12]。

血液净化是治疗脓毒血症有效手段，本研究通过采用连续性血液滤过方式，能最大限度模拟肾脏对体液的滤过清除过程，从而使机体水-电解质和酸碱维持在平衡状态，促进血液中炎性因子浓度水平降低[13]。Gln是人体重要氨基酸之一，参与多种物质功能，特别是在危重症状况下，适量补充有利于维持患者正常肠屏障功能，降低炎性因子水平。Gln也是淋巴细胞合成过程中的重要原料，对其增殖分裂有直接影响[14]。研究中观察组32例患者连续性血液滤过治疗期间补充Gln，发现其各种炎性因子水平均显著下降，而免疫功能相关指标明显提高，提示本组治疗方案较对照组对改善其免疫功能、减轻炎性反应效果更佳。比较两组治疗后APACHE-Ⅱ评分和临床病死率，观察组均低于对照组，说明连续性血液滤过治疗补充Gln有助于改善患者机体功能，降低死亡率。罗玉生[16]研究表明低分子肝素钙或枸橼酸抗凝用于改善脓毒血症患者血液流变学，可提高血流动力学稳定性，在一定程度上也可减轻炎症反应，促使其内环境稳态趋于正常生理状态，故使机体能够维持正常营养和代谢功能。而连续性血液滤过治疗期间蛋白质分解代谢有所增加，机体表现出显著的负氮平衡状态，因而存在免疫功能抑制风险，此时适量补充营养物质显得尤为重要。

综上所述，脓毒血症患者免疫功能显著特点表现为全身性恶性炎症反应，免疫相关指标明显下降，连续性血液滤过治疗同时补充Gln能够有效降低炎性因子水平，提高患者免疫功能，临床具有一定应用价值。