认知行为干预在多发性骨髓瘤患者随访中的应用

2020-02-21丁凌芳徐琳洁

上海护理 2020年1期

丁凌芳，谢珺，徐琳洁

（无锡市人民医院，江苏无锡 214000）

多发性骨髓瘤是一种恶性疾病，其主要特征为克隆性B细胞的异常积聚及恶性增殖，该病常出现在中老年人群中［1-2］。因我国人口逐渐老龄化，该病发病率呈现出逐年升高的趋势［3］。多发性骨髓瘤临床常呈现为高血钙、骨骼破坏、肾功能损害、贫血以及因免疫缺陷而造成的感染性疾病等，特别是病理性骨折、溶骨性破坏、骨质疏松等骨骼症状，对患者生活质量造成严重影响，导致其常产生抑郁、恐惧及焦虑等不良情绪，增加了患者个人及其家庭所经受的社会及心理压力［4-5］。本研究对我院出院随访的多发性骨髓瘤患者进行居家认知行为疗法干预，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2016年1月—2018年2月于无锡市人民医院出院并接受随访的多发性骨髓瘤患者82例作为研究对象。纳入标准：①无认知障碍、具有一定阅读能力；②通过病理学检查确诊为多发性骨髓瘤；③均签署知情同意书。排除标准：①具有家族遗传病史；②患有恶性肿瘤疾病；③临床资料不全；④有精神病史者。按出院时间的先后顺序将患者分为两组，以2016年1月—2017年1月出院的患者作为对照组，2017年2月—2018年2月出院的患者作为观察组，两组各41例。对照组男25例，女16例；年龄37～79岁，平均年龄（58.96±8.24）岁。观察组男23例，女18例；年龄38～80岁，平均年龄（59.48±8.73）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者出院后予以常规随访。随访频次：出院后第1个月内1次/周，之后5个月1次/月，每次随访时间为60 min。随访内容：健康宣教、心理护理、饮食护理及用药护理等。随访形式：医护人员通过定时问卷调查、讲座及电话随访等方式，提升多发性骨髓瘤患者对自身疾病的认知程度，并以患者的问卷调查结果及疾病状况为根据对其进行心理疏导，鼓励患者建立治愈疾病的信心。在饮食方面，指导患者禁烟酒，低盐饮食，避免生冷辛辣刺激食物，多进食富含膳食纤维、维生素及优质蛋白的食物。在用药方面，向患者说明各种药物的药效及不良反应等。

1.2.2 观察组在常规出院后随访的基础上，在随访过程中进行居家认知行为干预。①创建护理团队。团队成员包括科室护士长、专科护士及心理咨询师，由护士长担任组长，心理咨询师对组员进行认知行为干预指导。实施干预前所有组员均经培训并通过考核。②建立友好的护患关系。随访时，医护人员应积极主动地与患者进行谈话，认真解答疑问，以专业护理知识和技能获得患者及其家属的信赖及尊重，从而建立友好的护患关系。③认知能力评价。医护人员在随访中需积极主动与患者交流沟通，并采用中文版蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）对患者认知能力进行评估。全面掌握患者的心理情绪及对自身疾病的认知水平，并根据其心理特点及认知水平，采取个性化的护理方案。④重塑认知行为。医护人员向患者及其家属讲解有关多发性骨髓瘤的知识并发放健康知识手册。手册内容包含自我防护措施、治疗方法及病因，旨在提升患者及其家属对多发性骨髓瘤的认知水平，纠正其错误的认知、信念及思维，使其了解多发性骨髓瘤并非不可治愈，从而改善患者的不良就医行为，提高其治疗依从性。将患者分为5个小组，每个小组成员7～8名，通过座谈会的方式，于科室会议室进行指导与讲解，帮助患者分析产生错误认知度的原因及危害，引导其形成正确认知。医护人员通过向患者例举治愈成功的病例，缓解或消除其不良情绪，使其能够积极面对疾病和治疗。每次干预时长约90 min，2次/周，共干预12次。⑤家庭支持。多发性骨髓瘤患者家属也经受着沉重的经济负担及精神压力。家属的行为和态度会对患者的情绪变化造成直接影响，并会导致其产生躯体反应。故医护人员需加强与患者家属的交流，加强其对患者治疗的信心，避免出现绝望心理，使其能更加体贴及关心患者。⑥同伴支持。建立“多发性骨髓瘤患者联谊会”，定期举行联欢互动会，地点设为科室会议室，时间为每月第二周周三下午14:00—17:00，1次/月。病友活动可让多发性骨髓瘤患者间建立起互相鼓励、互相帮助的关系，使患者感到自己并不孤单，从而有益于其以良好状态配合治疗。⑦家庭作业。随访干预中，鼓励家庭成员一同发现及解决问题，放大患者个人问题与家庭组织及动力间的紧密联系。指导家属每日协助患者参加力所能及的活动及劳动等，及时记录患者在日常生活中出现的不良行为，了解其不良情绪出现前的主观思维。医护人员根据相关记录，引导患者对错误认知进行分析，使其经过自我审查及自我提问找出不正确的认知并积极主动纠正。干预过程中，也可对目标进行分解，化为若干小目标，与患者商量每次达成部分目标。在每次进行新的干预前，对上次干预中患者行为及认知状况进行回顾与反馈，对仍存在的问题及已取得进步进行评价。问题解决状况评价采取量化数值度量，“0”表示未行动，“10”表示问题被解决。

1.3 观察指标

1.3.1 健康促进生活方式于入院时及干预6个月后采用健康促进生活方式量表（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）评价两组患者的健康促进生活方式。HPLP-Ⅱ包含健康责任、自我实现、营养、运动、应对压力及人际关系6个维度，共52个条目。各条目采用4级计分，“从不”计 1分，“有时”计 2分，“经常”计 3分，“总是”计4分，问卷总分为52～208分。得分越高表明健康促进生活方式越好。

1.3.2 焦虑及抑郁情绪于干预前（入院时）及干预6个月，采用Zung编制的焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）对两组患者进行不良情绪评价。SAS及SDS量表均包含20个条目，每项内容1～4分，所有项目得分总和乘以系数1.25取整后得到标准分。SAS标准分得分50分以上表明调查对象存在焦虑；50～59分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑。SDS标准分得分大于53分表明调查对象存在抑郁；53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁；大于72分为重度抑郁。

1.3.3 患者满意度干预6个月后采用我院自制满意度问卷对两组患者进行调查。量表共分为操作技巧、护理态度、知识传授、躯体健康4个维度，共20个条目，每个条目5分，总分为100分。总分90～100分为十分满意，60～89分为满意，小于60分为不满意。满意度=（十分满意例数+满意例数）/总例数×100%。该问卷Cronbach’s α系数为 0.823。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以例数、构成比表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数 ±标准差表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健康促进生活方式比较干预6个月后，观察组患者的健康促进生活方式总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组患者焦虑及抑郁评分比较干预6个月后，观察组患者的SAS及SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者满意度比较观察组护理6个月后满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者健康促进生活方式得分比较（分，±s）

维度干预前（入院时） t值 P值干预6个月后 t值 P值观察组（n=41）对照组（n=41）观察组（n=41）对照组（n=41）健康责任 16.42±1.26 16.29±1.34 0.453 0.652 25.28±3.46 19.57±1.43 9.766 ＜0.01自我实现 19.51±1.48 19.73±1.25 0.727 0.469 31.93±4.17 23.82±1.96 11.270 ＜0.01营养 17.53±1.45 17.76±1.28 0.761 0.449 27.95±3.21 20.51±1.25 13.829 ＜0.01运动 17.26±1.32 17.47±1.29 0.729 0.468 26.68±3.14 19.76±2.08 11.764 ＜0.01应对压力 18.28±2.15 18.65±2.03 0.801 0.425 33.16±4.35 24.02±2.43 11.746 ＜0.01人际关系 20.49±1.34 20.62±1.18 0.466 0.642 34.20±2.83 25.48±2.96 13.634 ＜0.01总分 110.18±8.94 110.26±9.12 0.040 0.968 178.74±9.85 133.27±7.82 23.150 ＜0.01

表2 两组患者焦虑及抑郁评分比较（分，±s）

组别 n 干预前（入院时）干预6个月后SAS SAS SDS观察组 41 54.85±5.27 61.17±6.23 43.26±3.29 48.43±4.26对照组 41 55.18±5.13 61.25±6.02 51.54±4.27 53.82±5.37 t值 0.287 0.059 9.836 5.035 P 值 0.775 0.953 ＜0.01 ＜0.01 SDS

表3 两组患者满意度比较［n（%）］

3 讨论

3.1 多发性骨髓瘤患者的身心特点及心理干预的必要性多发性骨髓瘤患者症状常具有复杂多样的特点，病情变化迅速，为临床护理造成困难［6-7］。患者主要身心特点为：①感到自身躯体虚弱，且存在异常疲乏感，通常难以完成原先胜任的任务或事；②注意力难以有效集中，且思维不清晰；③存在情绪低落、缺乏激情的表现，常出现焦虑、抑郁等负面心理情绪［8］。认知行为疗法是通过对患者的行为及认知进行干预，从而消除或减少其不良行为及情绪的心理疗法［9-10］。该疗法以纠正患者消极的潜意识及主观思维、纠正其混乱的信念为目的，从而改变其对特定有关问题的行为及认知模式［11］。

3.2 认知行为干预对多发性骨髓瘤患者的影响

3.2.1 促进患者建立健康生活方式研究结果显示，干预6个月后观察组患者的健康促进生活方式各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明出院随访期间的认知行为干预可有效改善多发性骨髓瘤患者的生活方式。干预过程中，医护人员在每次与患者接触时，都会评估其情绪，并协助患者对本月或本周情况进行回顾、对上次治疗进行反馈，通过刻度化数值评估可及时了解和纠正患者的生活方式。同时，通过与患者协同制订目标，鼓励及表扬其家庭作业的完成，并将未完成的作业继续归入循环中直至其完成为止，有益于问题的解决，对改善患者生活方式有积极促进作用［12-13］。

3.2.2 改善患者焦虑及抑郁情绪本研究中，干预6个月后，观察组患者不良情绪各项评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明对多发性骨髓瘤患者行居家认知行为疗法出院随访可有效改善其不良情绪。多发性骨髓瘤属于慢性疑难疾病，该病具有易反复发作、病程长等特点，患者需长期在家中修养，并在家庭成员照料下采取护理措施，常造成患者及其家属承受巨大心理负担，并导致其丧失治疗信心。而患者不良情绪加重反过来又会影响家庭成员，使其社会及心理压力加大。居家认知行为干预中，重塑认知可帮助患者提高对自身疾病的相关认知水平；同伴支持可帮助患者找到病友，缓解因疾病而产生的孤独及焦躁等情绪，且通过同伴间互相帮助及支持，进一步缓解或消除不良情绪［14］；成功治愈病例的激励和家庭作业，则可增加患者的治疗信心、缓解其不良情绪，协助患者营造良好的家庭氛围。

3.3 提升患者满意度结果显示，干预6个月后，观察组患者的满意度明显高于对照组（P＜0.05）。居家认知行为干预鼓励患者互相交流沟通，在精神上互相鼓励支持，对于营造良好的家庭氛围、帮助患者心理状态调适、促进患者疾病康复等均有积极促进作用。同时居家认知行为疗法实施过程中能促进良好护患关系的建立，医护人员通过积极主动对患者疑难问题进行解答，并对患者采取细心护理，将有助于提高患者及家属对护理工作的满意度［15］。

3.4 在多发性骨髓瘤患者出院随访中实施认知行为干预的注意事项在随访过程中，干预人员应注意对患者再次提出的条件、意见、建议、投诉等及时逐条整理与整合，并向相关部门反馈，制订针对性改进计划，以使患者感觉被重视、理解与信任。随访过程中也反映出患者与科室主治医师信息沟通上有所欠缺，今后应加大这方面的努力，制备专门的随访康复期患者与主治医师信息沟通登记本，以使该工作更为规范化和常态化。