不同固位方式种植义齿修复后牙缺损对患者种植体周围组织的影响

曹宇皎，谢红梅，韩 雪，夏 霏，颜雅慧，田 虹，张平平，王春媛

牙列缺损是一种较为常见的口腔疾病，若患者为磨牙缺失，随着病情迁延缺失磨牙的邻牙可能发生倾斜、松动，进而对患者咀嚼功能和发音功能产生影响，严重时还可引起牙周组织、颞下颌关节病变，威胁患者口腔健康[1]。种植义齿修复具有无需磨削邻牙即可保持牙列缺损患者外形美观，恢复口腔正常咀嚼、发音功能等优点，故是现阶段应用较为广泛的牙齿修复术[2]。目前临床中较为常见的义齿修复有黏接固位和螺丝固位2种，这2种方式修复体结构、功能及美观度与天然牙相似，现已在临床得到了广泛应用[3]。但这2种方式所采用材质是通过黏结材料固定于牙齿表面，不可避免地会留下一定空隙，这些空隙可成为口腔清洁死角而变成细菌及其他病原体滋生的温床，从而诱发种植体周围炎症或冠周炎[4]。近年来，有学者提出了改良黏接固位方法，但关于其的修复效果现仍存在争议。为进一步探讨改良黏接固位与螺丝固位行义齿种植修复的效果，本文选取于华北石油管理局总医院口腔科行义齿种植修复术74例为研究对象，对改良黏接固位与螺丝固位种植义齿修复后牙缺损对种植体周围组织影响进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月—2016年6月符合纳入及排除标准于华北石油管理局总医院口腔科行后牙种植单冠修复74例，共102枚种植体，根据固位方式不同将其分为观察组与对照组两组。观察组37例(50枚种植体)，其中男22例，女15例；年龄23～ 55(32.36±8.42)岁。病程3～18(11.47±2.37)个月。上颌缺牙14例、下颌缺牙23例；外伤15例、龋齿22例。对照组37例(52枚种植体)，其中男23例，女14例；年龄22～54(32.41±8.37)岁。病程3～18(11.21±2.35)个月。上颌缺牙17例、下颌缺牙20例；外伤19例、龋齿18例。两组性别及年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准[5]：①上下颌后牙区牙列缺损，缺失牙位均为磨牙区，植牙区骨量充分，满足牙种植适应证；②均采用延期种植、延期修复2种方式；③患者和(或)其家属对本研究知情同意，并签署知情通知书。排除标准[6]：①不具备义齿种植指征者；②邻牙有活动期牙周病或根尖病变者；③口腔卫生习惯差者；④合并严重器质性、全身性及免疫缺陷病者；⑤合并精神疾病，存在认知及沟通障碍者；⑥合并糖尿病及骨质疏松症等系统性疾病者；⑦妊娠期或哺乳期妇女；⑧其他不适合纳入本研究者。

1.3治疗方法 所有入选患者术前均拍摄曲面体层和根尖X线片了解牙槽骨和邻牙牙周情况，并制定合理治疗方案。注射阿替卡因肾上腺素(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20066184)进行局部麻醉，根据Strau-mann种植系统操作规范要求进行操作，先在牙槽嵴做H形切口使牙槽骨暴露，定位义齿种植修复部位后使用先锋钻导向，在影像学设备辅助下使用扩孔钻将翻瓣扩张至合适深度和宽度，将种植体(瑞士Strau-mann系统)螺纹柱状植入，以种植体顶端与牙槽骨骨面相平为种植到位，埋入式方案处理后安放愈合基台并缝合，术毕。种植手术后3～6个月根据患者恢复情况和种植体固定情况择期进行第2次手术治疗，对义齿上部结构进行修复治疗，2周后取模，1周后戴牙(贵金属烤瓷牙材料)。

观察组给予改良黏接固位，安放基台后先将小棉球置入，然后使用特殊材料光固化树脂(北京宏海科技发展有限公司生产)将基台中孔暂封，修复体与基台进行体外连接后使用探针将基台和修复体的保护材料3M树脂加强型玻璃离子(河南红太阳医疗器械有限公司生产)黏接并对多余黏接进行清除。为确保美观，可使用橡胶抛光杯将基台及修复体进行高度抛光，用中央螺丝固定正确就位于种植体，使用扭矩控制器锁紧基台锁，后于中央螺丝的上方放置小棉球，同时将少许牙胶覆盖小棉球填入基台孔中，并使用光固化树脂封闭修复体颌面孔。

对照组给予螺丝固位，安放基台后，使用扭矩控制器锁紧全部基台，修复体颊侧边缘位于龈下约1 mm，修复情况经影像学检查准确，确保所有修复体边缘密合、被动就位性良好后使用螺丝固定，进一步使用扭矩控制器锁紧，术毕。

1.4观察指标 ①骨吸收量[6]：最后1次手术后1年对两组进行影像学(全口曲面断层机，德国，Sirona)检查，以确定骨吸收量，主要观察比较两组种植体周围骨吸收量，同时使用DFW软件进行种植体高度、深度测定，所有检查和测定均由固定医师进行，为确保数据的准确性和可靠性，连续采集3组数据，以3组数据的平均值为最终骨吸收量。计算公式：骨吸收量=(X线测量下种植体高度-底部高度)/种植体实际长度。②改良菌斑指数(mPLI)分级[7]：分别于最后1次术后1年及术后2年按照Loe-Silness法将mPLI分为0～3级进行评估，0级为牙周及种植体龈缘表面未见菌斑；1级为牙周及种植体龈缘表面可见片状、不连续菌斑；2级为牙周及种植体龈缘表面可见宽度达1 mm的连续菌斑；3级为牙周及种植体龈缘表面可见大量宽度>1 mm软垢。③改良出血指数(mSBI)分级[8]：分别于最后1次术后1年及术后2年按照Momhelli法将mSBI分为0～3级进行评估，其中用牙周探针尖端刺入患者种植体周围龈缘下1 mm，沿颊舌侧龈缘平行滑动，30 s后种植体龈缘没有出血症状用0级表示；30 s后种植体龈缘有分散性点状出血用1级表示；30 s后种植体龈沟内线状出血用2级表示；30 s后种植体龈缘有重度出血用3级表示。

2 结果

2.1骨吸收量比较 术后1年，观察组近中及远中骨吸收量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同固位方式种植义齿修复后牙缺损两组术后1年骨吸收量比较

注：观察组采用改良黏接固位种植义齿修复后牙缺损，对照组采用螺丝固位种植义齿修复后牙缺损

2.2mPLI分级比较 术后1年，mPLI分级0级所占比例观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2年，mPLI分级0级所占比例两组均较术后1年降低，但差异无统计学意义(观察组：χ2=2.135，P=0.144；对照组：χ2=2.018，P=0.155)。术后2年，mPLI分级0级和1级所占比例观察组高于对照组，mPLI分级2级和3级所占比例观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 不同固位方式种植义齿修复后牙缺损两组术后1年和2年改良菌斑指数分级比较[例(%)]

注：观察组采用改良黏接固位种植义齿修复后牙缺损，对照组采用螺丝固位种植义齿修复后牙缺损

2.3mSBI分级比较 术后1年，mSBI分级0级所占比例观察组高于对照组，mSBI分级3级所占比例观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2年，mSBI分级0级所占比例两组均较术后1年降低，但差异无统计学意义(观察组：χ2=2.220，P=0.136；对照组：χ2=1.388，P=0.239)。术后2年，mSBI分级0级和1级所占比例观察组高于对照组，mSBI分级2级和3级所占比例观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 不同固位方式种植义齿修复后牙缺损两组术后1年和2年改良出血指数分级比较[例(%)]

注：观察组采用改良黏接固位种植义齿修复后牙缺损，对照组采用螺丝固位种植义齿修复后牙缺损

3 讨论

自骨结合理论提出至今已经有60多年，在大量临床研究基础上，义齿种植修复术不断成熟，已逐渐成为牙列缺损临床中应用最广泛的修复术式，尤其是以磨牙缺损应用最为常见[9]。通常种植义齿是借助黏结剂或螺丝将义齿固定在种植体上，这种固位方式具有便于拆除、检查的远期功能。种植义齿常见固位有黏接固位和螺丝固位，螺丝固位具有拆卸方便、取带便捷以及便于更换部件、方便清理的特点，同时螺丝固位的固位力可由扭矩控制器提供，对患者牙区颌龈距离的要求较低[10-12]。但是螺丝固位具有造价高、技术工艺烦琐的缺陷，同时当螺丝作为应力集中点长时间承受应力后很容易出现松动或折断，若发生松动或折断则意味着患者很可能需进行2次义齿种植修复术，这极大地增加了患者生理负担和经济负担[13-14]。黏接固位成本较低且可利用抛光剂高度抛光，因此可以很好地满足患者的美观需求。此外,黏接固位的修复体表面不存在螺丝通道，能够最大限度保持患者牙冠的完整性。但是黏接固位不能自由拆卸，术中黏结剂的使用量难以把控，对术者的技术以及经验要求较高，当存在大量无法清除的多余黏结剂时，种植体和基台之间很容易留有缝隙，这些缝隙会成为细菌及其他病原体滋生的温床，进而影响患者的口腔卫生，故易出现炎症反应[15]。随着医疗技术的进步，人们对义齿种植修复的认知越来越深刻，近年来有学者为克服传统黏接固位的缺点而提出了改良的黏接固位法，并取得了良好效果[16]。

检测种植体治疗成功的关键评估标准是促成骨结合，种植体周围的骨吸收量是影响种植体长期稳定性和成功率的主要因素[17]。理论上，不同义齿固位方式对骨吸收量可产生不同影响，螺丝固位下种植义齿代偿被动就位困难，修复体、种植体及牙槽骨3者间产生应力集中区，会增加种植体周围骨吸收[18]；传统黏接固位下种植义齿,残留黏结剂在冠缘，对牙龈形成机械性刺激，大大增加了黏结剂间隙间细菌繁殖的可能性，从而加剧骨吸收[19]。本研究结果显示，术后1年，观察组近中及远中骨吸收量均低于对照组，差异有统计学意义。提示不同义齿固位方式可影响种植体周围骨吸收，而改良黏接固位相比螺丝固位在稳定骨吸收量方面更为显著。种植体周围软组织健康对于整体修复效果十分重要，会影响种植体长期稳定，可以作为种植成功标准之一[20]。本研究结果显示，术后1年和2年,mPLI分级及mSBI分级观察组改善程度优于对照组。说明相比螺丝固位，采用改良黏接固位种植义齿修复后牙缺损患者种植体周围组织健康程度较好。

综上所述，采用改良黏接固位种植义齿修复后牙缺损效果明显，可稳定种植体骨支持，降低细菌感染，提高种植体周围组织健康程度。但本研究为一项单中心、回顾性分析研究，且未设置健康对照组，同时由于本研究样本量较小，对很多因素均未进行探讨，故更可靠的数据和结论有待后续更大样本量的前瞻性对照研究结果来证实。