阿法骨化醇联合不同血液净化方式治疗慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢异常临床效果观察

仇 琳，苏 伟，马世兴，王勤超

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease， CKD)指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，肾脏损害病史>3个月[1-3]。全球范围内CKD患者已达到总人口的10%以上[4-5]。矿物质和骨代谢异常是CKD的一种常见并发症，是由于肾功能不全导致的以钙、磷、甲状旁腺素(PTH)及维生素D代谢紊乱为特征的代谢性疾病[6-8]。此类患者主要表现为皮肤瘙痒、骨折、骨痛、血管钙化、行走困难、周围神经病变及心血管疾病等[9-10]。CKD矿物质和骨代谢异常干预的主要问题是降低患者血磷与PTH，临床上可通过饮食控制及药物联合血液净化对此类患者进行合理有效的针对性治疗。本研究运用阿法骨化醇分别联合血液透析滤过(HDF)和血液灌流(HP)治疗CKD矿物质和骨代谢异常，分析阿法骨化醇分别联合上述2种血液净化方式对CKD矿物质和骨代谢异常临床疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年8月—2017年9月在宝鸡市中心医院接受治疗的符合纳入及排除标准的CKD矿物质和骨代谢异常120例，根据采用血液净化方式不同将其分为观察组和对照组两组各60例。观察组男31例，女29例；年龄33～65(49.68±4.10)岁。矿物质和骨代谢异常病程10～22(12.26±0.52)个月；透析时间14～62(36.52±2.18)个月。原发疾病：高血压肾病20例，糖尿病肾病24例，慢性肾炎综合征10例，其他6例。对照组男28例，女32例；年龄31～62(48.56±3.69)岁。矿物质和骨代谢异常病程8～20(12.06±0.62)个月；透析时间12～60(36.24±2.14)个月。原发疾病：高血压肾病18例，糖尿病肾病26例，慢性肾炎综合征12例，其他4例。两组性别和年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合CKD矿物质和骨代谢异常诊断标准[11]；②符合血液净化标准[12];③患者和(或)其家属对本研究知情同意，均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并血液系统及恶性肿瘤等疾病者；②合并严重感染及严重心力衰竭者；③对本研究所用药物过敏者；④精神障碍者。

1.3治疗方法 两组均给予阿法骨化醇(生产厂家：浙江普洛康裕制药有限公司，国药准字H20020500,规格：每粒0.5 μg)冲击量口服每次2.0 μg，每周2 次,治疗12 周。观察组进行HDF治疗，采用德国贝朗Dialog+型透析机，贝朗LOP15型聚砜膜透析器，其中透析膜面积1.5 m2，超滤系数每小时9.8 ml/mmHg,采用碳酸氢钠透析液，钙离子浓度1.5 mmol/L，血流量200～250 ml/min，血液透析流量500 ml/min。每次透析4 h，每周透析3次。对照组进行HP治疗，采用珠海健帆生物科技有限公司HA330-Ⅱ树脂血液灌流器，首先灌流器内注入100 mg普通肝素，静置30 min后，与透析机器连接，0.9%氯化钠注射液1500 ml冲洗，同时用手轻轻拍打灌流器以排除气泡，治疗过程血流量为250 ml/min，治疗时间为2 h，每周3次，根据患者病情可增加相应次数。两组HDF和HP时均给予普通肝素抗凝。

1.4观察指标及判断标准 观察比较两组治疗后3个月临床效果，治疗前和治疗后3个月血清钙、磷、PTH、骨碱性磷酸酶(BALP)、人成纤维细胞生长因子23(FGF-23)及骨保护素(OPG)水平，以及治疗过程中不良反应发生情况。临床效果判断标准[13]：显效：骨异常症状消失；有效：骨异常症状得到改善，骨痛及骨质疏松等缓解；无效：骨异常症状未得到缓解或加重。总有效=显效+有效。治疗前和治疗后3个月，两组均抽取空腹静脉血5 ml，应用Beckman AU-5800全自动生化分析仪检测比较血清钙、磷；应用Maglumi 4000全自动化学发光测定仪测定比较血清PTH；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)酶联放射免疫法测定比较血清BALP、FGF-23、OPG。不良反应包括头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、低血压及心律失常等。

2 结果

2.1治疗后临床效果比较 治疗后3个月，观察组总有效率为91.67%，对照组总有效率为61.66%，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=15.093，P<0.001)，见表1。

2.2治疗前后血清钙、磷及PTH水平比较 治疗前，两组血清钙、磷及PTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，观察组血清钙水平较治疗前升高，血清磷和PTH水平较治疗前降低，差异有统计学意义(t=23.534，P<0.001；t=31.186，P<0.001；t=38.150，P<0.001)。治疗后3个月，对照组血清钙及磷水平与治疗前比较差异无统计学意义(t=0.854，P=0.395；t=1.164，P=0.247);血清PTH水平较治疗前降低，差异有统计学意义(t=25.298，P<0.001)。治疗后3个月，观察组血清钙水平高于对照组，血清磷和PTH水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 采用不同方法治疗的慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢异常两组治疗后3个月临床效果比较[例(%)]

注：观察组采用阿法骨化醇联合血液透析滤过治疗，对照组采用阿法骨化醇联合血液灌流治疗；bP<0.01

表2 采用不同方法治疗的慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢异常两组血清钙、磷及甲状旁腺素水平比较

注：观察组采用阿法骨化醇联合血液透析滤过治疗，对照组采用阿法骨化醇联合血液灌流治疗；与本组治疗前同一指标比较，bP<0.01

2.3治疗前后血清BALP、FGF-23及OPG水平比较 治疗前，两组血清BALP、FGF-23及OPG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，观察组血清BALP、FGF-23及OPG水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(t=14.677，P<0.001；t=16.380，P<0.001；t=24.892，P<0.001)。治疗后3个月，对照组血清BALP水平与治疗前比较差异无统计学意义(t=0.959，P=0.339)；血清FGF-23及OPG水平较治疗前降低，差异有统计学意义(t=17.978，P<0.001；t=23.839，P<0.001)。治疗后3个月，观察组血清BALP、FGF-23及OPG水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 采用不同方法治疗的慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢异常两组血清BALP、FGF-23及OPG水平比较

注：观察组采用阿法骨化醇联合血液透析滤过治疗，对照组采用阿法骨化醇联合血液灌流治疗；BALP为骨碱性磷酸酶，FGF-23为人成纤维细胞生长因子23，OPG为骨保护素；与本组治疗前同一指标比较，bP<0.01

2.4治疗过程中不良反应发生情况比较 治疗过程中，两组头痛、恶心及呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组低血压、肌肉痉挛及心律失常发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 采用不同方法治疗的慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢异常两组治疗过程中不良反应发生情况比较[例(%)]

注：观察组采用阿法骨化醇联合血液透析滤过治疗，对照组采用阿法骨化醇联合血液灌流治疗

3 讨论

随着医疗技术的进步，血液净化技术在我国临床中应用越来越广泛，国家医疗政策的完善使越来越多的尿毒症患者选择血液净化治疗。CKD矿物质和骨代谢异常患者可通过血液净化作用滤去血液中的各种毒素，并调节血液内酸碱及电解质平衡[14-15]。HP是将患者血液引流到灌流器后，利用吸附装置来清除机体血液中内源性和外源性有害物质，达到净化血液的效果[16-17]。常规血液透析治疗很难清除类似于PTH及蛋白质分子等大分子物质，而血液灌流器一般采用中性合成树脂，树脂具有非常强的吸附能力可增加血液灌流器吸附容量提高其吸附速率，更好地清除大中分子物质[18-19]。但血液灌流技术在对小物质的清除上还存在一定缺陷。HDF集合了血液透析与血液滤过的优点，能有效清除机体中小分子物质，使透析过程中并发症发生情况减少，让患者生活质量得到提高并延长其生存期，降低病死率[20-21]。HDF与普通血液透析(HD)相比，血流动力学状态更稳定，能清除机体中小分子物质，提高患者耐受性，透析中不良反应发生情况明显减少。由于HDF可清除机体中分子物质如β2微球蛋白和PTH，有利于控制骨异常现象，还能改善机体抗氧化能力，且有较好生物相容性，可增加患者脱水量并清除炎性介质，益于患者病情改善[22-23]。阿法骨化醇联合PTH治疗CKD矿物质和骨代谢异常患者可促进钙重吸收，降低PTH合成与释放，同时减少骨钙消溶，从而缓解骨和肌肉疼痛[24-25]。

本研究运用阿法骨化醇分别联合HDF和HP治疗CKD矿物质和骨代谢异常，观察比较其治疗效果，结果显示，治疗后3个月，观察组总有效率为91.67%，对照组总有效率为61.66%，观察组总有效率明显高于对照组；观察组血清钙水平较治疗前升高，血清磷和PTH水平较治疗前降低；对照组血清PTH水平较治疗前降低；观察组血清钙水平高于对照组，血清磷和PTH水平低于对照组，差异有统计学意义。说明经治疗后3个月，观察组临床总有效率高于对照组，观察组血清钙、磷及PTH水平改善明显高于对照组，提示阿法骨化醇联合HDF较联合HP治疗CKD矿物质和骨代谢异常效果好。

BALP作为一种特异性磷酸酯酶，可催化磷酸酯水解，形成高浓度磷酸盐覆盖在骨细胞表面，导致骨矿化发生[1，26]。PTH降低对成骨细胞刺激减少，成骨细胞降低促使BALP减少[27-28]。FGF-23在磷酸盐代谢中起着重要作用；OPG则是肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体，直接影响骨代谢、血管钙化，作为一种骨外转化、钙化的调节因子，可降低血管内皮细胞的凋亡速度，增强血管对各种损失因子的抵抗力[29]。本研究结果显示，治疗前，两组血清BALP、FGF-23及OPG水平均较高，但两组比较差异无统计学意义；治疗后3个月，观察组血清BALP、FGF-23及OPG水平均较治疗前降低，对照组血清FGF-23及OPG水平较治疗前降低，差异有统计学意义；治疗后3个月，观察组血清BALP、FGF-23及OPG水平均低于对照组，差异有统计学意义。提示阿法骨化醇联合HDF较联合HP治疗可有效清除CKD矿物质和骨代谢异常患者PTH和BALP、FGF-23、OPG等物质，利于改善矿物质和骨代谢异常，具有更好临床价值。考虑原因为本研究采用的HDF为高通量HDF治疗，而高通量HDF对中大分子物质的清除率较高，包括低分子蛋白，如β2-微球蛋白、磷，清除方式为弥散、对流和吸附三者结合。高通量HDF不仅可清除小分子物质，还可清除中大分子物质，故能改善骨代谢异常，从而减少或推迟透析相关的远期并发症。除此之外，本研究结果还显示，治疗过程中，观察组低血压、肌肉痉挛及心律失常发生率低于对照组，差异具有统计学意义。说明阿法骨化醇联合HDF较联合HP治疗CKD矿物质和骨代谢异常安全性高。

综上所述，阿法骨化醇联合HDF较联合HP治疗CKD矿物质和骨代谢异常效果好，且安全性高。