肠道致病菌中志贺菌和沙门菌的分布及耐药性分析

赵会海，张盼，张海谱，秦立霞

中国人民解放军联勤保障部队第980医院检验实验科，河北 石家庄 050082

细菌性腹泻为临床常见消化道传染病之一[1]，其中志贺菌和沙门菌是肠道致病菌中的主要分离菌[2-3]。人是其主要宿主，通过粪-口途径感染，再经人与人接触传播，主要以儿童、老人及免疫力低下者感染多见。本文收集我院近4年来分离到的志贺菌和沙门菌进行血清型分布及耐药性分析，以了解病原菌的流行趋势及耐药性变迁情况，为临床诊断治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株及来源 对2014—2018年在联勤保障部队第980医院首次就诊的腹泻患者进行粪便培养，共分离到志贺菌和沙门菌127株，其中年龄6个月~12岁共112株，占88.19%，患者以儿童为主。

1.2 仪器和试剂 哥伦比亚血琼脂平板、SS琼脂平板购于郑州安图生物工程股份有限公司；沙门菌和志贺菌诊断血清购于宁波天润生物制品有限公司；珠海美华医疗科技有限公司MA120微生物鉴定药敏分析仪，细菌加样仪和细菌浊度仪。

1.3 药物敏感试验 根据2017年临床与实验室标准化委员会(CLSI)文件推荐的药敏试验抗生素选择原则确定药敏试验的抗生素[4]。药敏试验采用微量肉汤稀释法(MIC)，应用商品化的药敏板和全自动药敏判读仪进行测定，中介归耐药统计。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株血清型分布及其构成 2014—2018年从首次就诊患者粪便培养中分离到志贺菌和沙门菌共127株，其中志贺菌67株，以宋内志贺菌占比最高(51.18%，65/127)，血清分型都为Ⅰ相，福氏志贺菌和痢疾志贺菌各检出1株；沙门菌60株，以鼠伤寒沙门菌占比最高(23.62%，30/127)，其次为都柏林沙门菌(16.54%，21/127)，见表1和表2。

表1 2014—2018年志贺菌血清型分布及构成(n=127)

表2 2014—2018年沙门菌血清型分布及构成(n=127)

2.2 志贺菌和沙门菌的季节分布 志贺菌和沙门菌7~10月份的检出率为69.29%(88/127)，明显高于其他月份。志贺菌和沙门菌主要通过粪-口途径传播，污染的食品或饮用水是主要的传染源。夏秋季节天气炎热气温较高，有利于细菌繁殖，食物易变质受到污染，儿童若没有养成勤洗手的习惯，极易受到感染引起腹泻，这也是7~10月份检出率高的原因[5]，见表3。

表3 2014—2018年志贺菌和沙门菌的季节分布(株)

2.3 志贺菌耐药性及趋势 志贺菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类药物敏感，氨苄西林、庆大霉素、妥布霉素、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明在2017年耐药率已达到90%以上，见表4。

表4 2014—2018年志贺菌耐药性分析[株(%)]

2.4 沙门菌耐药性及趋势 沙门菌对氨苄西林、复方新诺明耐药性较高，但对其余抗菌药物保持着较高的敏感性，见表5。

2.5 志贺菌与沙门菌的耐药性比较 志贺菌属对氨苄西林、庆大霉素、妥布霉素、头孢唑林、头孢曲松、头孢呋辛、复方新诺明等药的耐药率明显要高于沙门菌，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 2014—2018年沙门菌耐药性分析[株(%)]

表6 沙门菌属与志贺菌属耐药性比较[株(%)]

3 讨论

我国是腹泻高发国家之一，每年有4万多儿童腹泻者[5]，其中志贺菌和沙门菌是主要致病菌[2-3]。本研究数据显示夏秋季节是细菌性腹泻的高发季节，2014—2018年7~10月份志贺菌和沙门菌的检出率为69.29%，明显要高于其他月份[6]，其中以儿童腹泻为主占比88.19%[7-8]。夏秋季节气温较高，有利于细菌繁殖[9]，加之人们对生冷、烧烤类食物食用增加，易导致细菌性腹泻的发生[10]。临床研究显示，导致腹泻的致病菌主要是志贺菌和沙门菌。

本研究统计发现细菌性腹泻中志贺菌主要以宋内志贺菌感染为主占51.18%；沙门菌主要以鼠伤寒沙门菌和都柏林沙门菌感染为主，分别为23.62%和16.54%。志贺菌在不同的国家和地区其菌群和血清型的分布存在着显著的差别，2009年国家监测数据显示我国志贺菌属引起的细菌性腹泻以福氏志贺菌流行为主[11]，而在发达国家以宋内志贺菌流行为主[12-13]。许云敏等[14]对北京2004—2011年志贺菌的监测结果显示，2004年以前细菌性腹泻以福氏志贺菌流行为主，但从2010年以后经济发达地区宋内志贺菌所占比例已超过福氏志贺菌。李艳等[15]对2013—2017年细菌性腹泻研究发现分离的志贺菌以D群宋内志贺菌为主(76.56%)。我院监测数据显示志贺菌感染血清型主要以宋内志贺菌为主(51.18%)，低于李艳等[15]的研究，略高于2005—2014年CHINET志贺菌耐药性监测(48.40%)，但总体血清型还是以宋内志贺菌为主。

志贺菌属按照抗原结构不同分为A、B、C、D四个群，即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌。志贺菌对外界环境抵抗力以宋内志贺菌最强，其传播途径也多样，除能引起粪口传播外,还可随感染者远距离传播[16]。由于宋内志贺菌引起的感染临床症状较轻，往往不易引起患者的重视，从而造成播散[17]，这可能是导致临床上宋内志贺菌感染多见的原因。

对60株沙门菌进行血清型分型，共鉴定出9种血清型，其中鼠伤寒沙门菌占22.62%，都柏林沙门菌占16.54%，是主要流行血清型。2005—2015年CHINET细菌耐药监测显示我国流行的沙门菌属血清型以鼠伤寒沙门菌(27.4%)和肠炎沙门菌(24.4%)为主[18]。北京、上海以肠炎沙门菌为主，广东、河南则以鼠伤寒沙门菌为主[19]。这与我院监测结果有所不同，可能与血清型的地区分布差异或监测范围不同有关，有待于进一步收集数据资料分析。

随着临床超广谱类抗菌药物的大量使用，引发耐药菌的分离率不断增加。合理使用抗菌药物是治疗细菌性腹泻及防治耐药发生的关键。感染性腹泻的治疗应根据病原菌的种类和药敏试验结果针对性的使用抗菌药物，但大多数腹泻患者会在未经医生诊断、未知病因前的就已经使用抗菌药物。治疗的不规律、治疗的时间不够、使用的药物剂量不当等多种原因导致治疗不彻底，促进了细菌耐药的发生。患者有可能会转变成慢性痢疾，持续通过大便排出细菌，造成更大范围的传播。本研究发现志贺菌属对多种临床常用抗菌药物产生了较严重的耐药性，对氨苄西林、庆大霉素、妥布霉素、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明等常用药在2017年耐药率已达到90%以上；但对环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类药物耐药率低，与国内同类研究相近[20]。喹诺酮类药物虽然敏感性高，但对儿童患者应慎重使用，因为其对儿童骨骼的生长有不良影响。沙门菌属耐药率低于志贺菌属，除对氨苄西林和复方新诺明有较高的耐药性外，对其他常用抗菌药物仍保持较高的敏感性。

综上所述，我院细菌性腹泻的致病菌主要以宋内志贺菌和鼠伤寒沙门菌为主，由于抗菌药物的广泛应用甚至滥用，传统的经验用药已不能完全适用于现代抗感染治疗的需要。本研究旨在掌握志贺菌和沙门菌的耐药水平和耐药趋势，为临床合理选择抗菌药物提供依据。