以反复癫痫发作为主要表现的局灶性肥厚性硬脑膜炎1例报告

张 萍， 李 洁， 何 妮

1 病例资料

患者，女性，43岁，以“突发发作性意识丧失、四肢强直抽搐2 m，再发1 h”入院。入院前2 m患者坐着时突感心慌、头晕随即晕倒在地，朋友立即呼唤患者，发现患者呼之不能应答，并伴四肢强直抽搐，大约2 min四肢抽搐停止，患者意识恢复，四肢乏力；1 h前患者再次于坐着时感头晕、心慌，继而家属发现其呼之不能应答，四肢强直抽搐，双眼向前凝视，持续约10 s意识恢复，意识恢复后精神差，四肢乏力。既往史：1 y前开始出现头晕、右耳耳鸣，曾有右耳听力下降，伴右耳耳心疼痛，曾诊断为“右侧慢性中耳乳突炎”。曾饮酒10 y，约50～100 g/d，已戒酒1+y。右利手。神经系统查体：神清，言语清晰，高级智能活动检查基本正常，颅神经系统：双瞳直径3.0 mm，直接间接对光反射灵敏，眼球各方向运动到位，无复视及眼震，面部感觉基本正常，双侧鼻唇沟对称，右耳听力粗测较左侧下降，Weber试验：偏左，Rennie试验：气导>骨导，双侧软腭上抬对称有力，悬雍垂居中，咽反射对称，伸舌居中。运动系统、感觉系统、四肢腱反射正常，双侧病理征未引出。辅助检查：红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)96 mm/h。血常规、血生化、类风湿因子、甲功、血脂、免疫球蛋白(包括IgG4)及补体、抗中性粒细胞胞质抗体(anti-antineutrophilic cytoplasmic antibody，ANCA)、抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、糖化血红蛋白、尿液分析、粪便常规+隐血未见明显异常。脑脊液初压215 mmH2O，常规生化：未见明显异常。头部MRI示：(1)右侧中耳乳突炎；(2)右侧颞叶斑片状强化并大片水肿，右侧颞部脑膜及右侧小脑幕呈结节样增厚伴明显强化(见图1，见图2)。

入院后行脑膜活检，病理示：(1)右侧颞叶硬脑膜表面送检纤维组织充血、出血，表面被覆扁平上皮及立方上皮，其间见上皮呈腺样排列(见图3)。(2)右侧颞叶硬脑膜送检为增生玻璃样变之纤维组织。入院后予以甲强龙冲击治疗后逐渐减量后口服强的松，拉莫三嗪抗癫痫治疗。患者经治疗后耳鸣、听力减退症状缓解，6 m后复查头部MRI，病灶完全消失(见图4)，12 m随访患者未再出现癫痫发作。

2 讨 论

肥厚性硬脑膜炎是一种少见疾病，以硬脑膜弥漫性或局灶性增生肥厚为主要特征，伴或不伴相关的炎性反应。其病因多样，与头外伤、感染、肿瘤、免疫结缔组织病等相关，不明病因者为特发性肥厚性硬脑膜炎[1]。该患者既往前曾诊断为“慢性中耳乳突炎”，主要表现为耳鸣、听力下降，伴头晕，为继发性局灶性硬脑膜炎。范道丰等[2]对19例肥厚性硬脑膜炎的临床分析中，其中5例为继发性肥厚性硬脑膜炎，4例中耳乳突炎。中耳乳突炎是继发性肥厚性硬脑膜炎常见的病因之一，这可能与解剖上中耳乳突与脑膜紧邻有关。

图1 头部MRI T2：右侧颞叶大片水肿

图2 头部MRI T1增强：右侧颞叶斑片状强化伴大片水肿，右颞部及右侧小脑幕呈结节样增厚，强化明显

图3 活检可见增生玻璃样变纤维组织，表面覆扁平上皮及立方上皮，其间见上皮呈腺样排列

图4 6 m后随访头部MRI T2 右侧颞叶病灶消失

肥厚性硬脑膜炎的主要临床表现为头痛，视物模糊，复视，听力下降，耳鸣，头晕，行走不稳[2～4]等。头痛多为慢性头痛，其发生率最高，部位及性质不一，可表现为偏侧钝痛，全头搏动痛，局部胀痛、针刺痛[4]。其次为颅神经以及小脑症状。而以癫痫或癫痫持续状态为主要临床表现者相对少见，Margoni等[5]报道了2例癫痫持续状态为表现的特发性肥厚性硬脑膜炎，分别表现为感觉性失语及运动性失语。我们报道的这例患者以伴意识障碍的局灶性癫痫发作为主要临床表现，在12 m随访期中未再发作。

肥厚性硬脑膜炎是有多种原因(如感染、免疫异常、肿瘤等)刺激硬脑膜导致的慢性炎症反应。实验室检查中常见白细胞增高、C-反应蛋白及血沉增高[1～4]。在不同的临床病例分析中，大约45%～74%的病例出现血沉升高。近年来，与免疫相关的指标异常如IgG4、ANCA、ANA等在肥厚性硬脑膜炎病例报道中越来越受重视[6～8]。我们对报道的该患者进行了免疫相关的检查，并未发现其IgG4、ANCA、ANA等异常，在随后的随访中，也并未发现其它系统损害表现。

MRI对肥厚性硬脑膜炎的诊断非常重要，在疾病的不同阶段，肥厚性硬脑膜炎的影像学表现呈动态变化过程。在本例患者，起病初期，增强MRI可见硬脑膜呈不对称的强化，可见局部硬脑膜呈结节样强化(见图2)。经治疗随着临床症状缓解的同时，MRI可见局部增厚硬脑膜可逆转，水肿的邻近脑组织恢复正常(见图4)。Leed等[9]对1例肥厚性硬脑膜炎进行了长达7 y的随访，在不同阶段，肥厚性硬脑膜炎可表现为硬脑膜增厚、硬脑膜占位，在病程中可出现静脉窦血栓形成。

局灶性肥厚性硬脑膜炎诊断的金标准是病理活检，病理活检可见硬脑膜淋巴细胞，浆细胞，巨噬细胞，上皮细胞增生，纤维组织增厚，部分呈玻璃样变，蛛网膜及软脑膜不伴炎性细胞浸润或仅少量炎性细胞浸润[1]。我们报道的该例患者活检可见上皮细胞增生，纤维组织增厚，符合局灶性肥厚性硬脑膜炎的诊断。

目前国内尚无肥厚性硬脑膜炎的诊治指南，但已报道的研究均使用大剂量皮质类固醇激素冲击联用或不联用免疫抑制剂进行治疗[2～4]。我们报道的该例患者使用大剂量甲强龙冲击治疗后，口服糖皮质类固醇激素，同时口服抗癫痫药物，随访1 y中症状逐渐缓解，病程中未出现症状再次加重，病程中癫痫未再发作，复查影像学基本正常。综上所述，肥厚性硬脑膜炎在临床中并不常见，其临床表现多样，癫痫发作尽管并不常见，但由局灶性硬脑膜炎所导致的癫痫其临床发作可得到良好的控制。且在病程的不同阶段，其影像学可呈动态改变，病理诊断是金标准，对后期治疗有重要的指导意义。