以眩晕为首发表现的神经型布氏杆菌病1例报告

曾燕华， 邹慧敏， 李红芳， 张爱梅， 郝延磊

布氏杆菌病(Brucellosis)是由布氏杆菌(Brucella)感染引起的一种人畜共患的传染性疾病，其临床表现复杂，常见发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大，症状缺乏特异性。如累及神经系统，则引起神经型布氏杆菌病(Neurobrucellosis，NB)，NB症状表现多样，可累及全身多个器官、系统，临床上易误诊，以眩晕起病极其少见，现报道1 例于我院诊治的以眩晕为首发表现的神经型布氏杆菌病，并进行文献复习。

1 临床资料

患者，女性，54岁，职业农民，2018年2月23日因“发作性头晕、恶心20 d”入院。患者自入院前20 d突感头晕，伴有视物旋转、双侧耳鸣，随即出现恶心、呕吐胃内容物，改变头位症状可加重，无发热、咳嗽、咳痰、腰背疼痛等，当地医院行颅脑CT未见异常，给予对症治疗，头晕仍反复发作，并逐渐出现多睡，食欲下降、恶心，遂转至我院。入院查体：体温36.3 ℃，脉搏90次/min，呼吸17次/min，血压109/76 mmHg，神志清楚，精神欠佳，语言流利，心肺腹未见异常，双下肢无水肿；颅神经(-)，四肢肌力、肌张力正常，感觉神经检查基本正常。腱反射正常对称，双侧病理征未引出，颈软，无抵抗，Kernig征阴性。实验室及辅助检查：血尿便常规、肝肾功、血脂血糖、肿瘤标志物、抗核抗体、FT3+FT4+TSH结果未见明显异常。颅脑MRI平扫+MRA、颈部血管彩超未见明显异常。胸片：右下肺结节影。腹部彩超：肝胆胰脾及双肾未见明显异常。诊疗经过：入院后初步考虑周围性眩晕，给予改善脑循环、止晕等治疗，头晕症状减轻。入院4 d夜间突发剧烈头痛，疼痛评分5分，伴恶心、呕吐胃内容物，随即意识不清、呼之不应，伴牙关紧闭、小便失禁，考虑癫痫发作，持续约2 min意识恢复，仍头痛，急查颅脑CT未见异常。次日患者出现发热，体温38.5 ℃，头晕头痛，坐起时明显，并视物模糊，伴有疲乏、无力、多睡。查体：双眼球向左水平眼震，四肢肌力5级，颈抵抗。腰穿检查，脑压320 mmH2O(80 ～180 mmH2O)，脑脊液外观无色、透明，白细胞21×106/L[(0 ～10)×106/L]、多个核细胞：0.31，单个核：0.69；氯化物118 mmol/L(120～132 mmol/L)、班氏试验1.8 mmol/L、潘氏试验阴性。脑脊液体液细胞学检查(0.5 ml)：白细胞总数：1000，中性粒细胞比例：37%，淋巴细胞比例：61%，激活淋巴细胞比例：阳性。脑脊液生化分析：蛋白定量：0.7 mg/L，腺苷脱氨酶：13.31 U/L，葡萄糖：1.1 mmol/L(2.50～4.50 mmol/L)。特定蛋白组合：IgA：20.9 mg/L，IgG：>108mg/L，IgM：3.66 mg/L，微量白蛋白：504 mg/L。脑脊液细胞学提示淋巴细胞为主的混合细胞炎症。诊断中枢神经系统感染，结合病史患者卧室通风条件差，长期不见阳光，有结核杆菌生长条件。颅脑MRI脑膜强化明显(见图1)，颅脑MRV：左侧横窦、乙状窦较对侧变窄，考虑发育所致。考虑结核性脑膜炎可能性大，与家属沟通后，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗观察。入院10 d患者治疗效果不明显，仍头晕，轻微视物模糊，无力、多睡。患者述曾有羊肠线厂工作史2 m，与羊有密切接触史，3 m前曾发热，其工友有布鲁氏杆菌感染史，不排除布氏杆菌病，遂采血送本市防疫站检验，并行脑脊液培养，同时给予利福平联合左氧氟沙星治疗。结果回示布氏杆菌血清凝集试验(-)，但脑脊液培养示：马尔他布鲁菌(见图2)。最终诊断“神经型布氏杆菌病”，转传染病医院给予利福平、左氧氟沙星等治疗，1 m后随访，头晕、头痛、发热症状均好转，脑脊液常规恢复正常，蛋白0.5 g/L。6 m后随诊患者痊愈。

图1 颅脑磁共振示脑膜强化

图2 脑脊液培养：马耳他布鲁菌

2 讨 论

2.1 临床表现 神经型布氏杆菌病最常见的临床类型是脑膜炎或脑膜脑炎[1]，主要以发热、头痛为著[2]，有学者[3]总结了557例布氏杆菌病，NB主要表现为发热、多汗、头痛、恶心、呕吐、抽搐发作、精神状态改变、听力损失、视力模糊[4]及其他神经功能障碍等，但累及前庭系统，出现眩晕表现却很少见。本患者以眩晕起病，初期未出现发热、头痛等炎性症状，影像学检查无异常，考虑为院外使用了抗生素及甘露醇所致。

2.2 影像学 NB的影像学特点缺乏特异性，有学者总结国内9例NB患者的影像学特点，多为白质病变及炎症改变[5]。本例患者颅脑增强MRI检查提示脑表面异常信号影，脑膜炎症待排，与文献一致。

2.3 诊断 神经型布氏杆菌病辅助检查多无特异性，脑脊液常表现为蛋白浓度升高，葡萄糖浓度降低以及以淋巴细胞为主的白细胞增多[1]，早期类似病毒性脑膜炎，后期类似结核性脑膜炎[2]。该患者脑脊液表现为蛋白质浓度升高，糖及氯化物降低，细胞学检查示淋巴细胞为主的炎性反应，是本病例误诊为结核性脑膜炎的主要原因。在脑脊液中检出或培养出布氏杆菌是诊断NB的金标准，但该方法费时、费力且检出率低于20%[6]，目前多以检测特异抗体为主，如试管凝集试验。本病例中，患者血清及脑脊液凝集试验均阴性，但脑脊液培养出马尔他布鲁菌。这在之前的文献中也有过报道[7]，临床中应引起重视。

2.4 治疗 目前国内外关于神经型布氏杆菌病在抗生素的种类、剂量及疗程等方面并无统一规定。大多建议以多西环素、利福平为基础用药，联合氨基糖苷类或者头孢三嗪或者喹诺酮类中的1种，3种抗生素联合治疗效果较好[8]；有研究显示四环素，利福平和链霉素联用对预后较好[9]。疗程上根据病情从6 w到 4～6 m不等，依据临床症状和脑脊液及改善效果决定疗程[10]。本例患者确诊后应用了利福平、左氧氟沙星等治疗，6 m后随诊患者痊愈。

总之，神经型布氏杆菌病以眩晕为首发表现者极少见，提示临床中遇到眩晕并伴有其他神经系统损害的患者时，如有证据表明存在感染，但按常见的感染原因治疗效果不好，应考虑神经型布氏杆菌病。