老年人自发性膀胱破裂合并出血1例

徐广东 杜小峰 山西中医药大学，山西省太原市 030024

自发性膀胱破裂是指非外伤性损伤导致的膀胱破裂,为临床罕见的急症,具有发病急、病情变化快等特点,容易误诊[1]。笔者整理1例因腹痛4h就诊于我院消化科的老年患者的病例资料，探讨其病因、临床表现、诊断及治疗方法，提高对自发性膀胱破裂的认识，为临床医师提供借鉴。

1 病例资料

患者男性，80岁，主因“腹痛4h”入院。患者4h前无明显诱因出现腹痛，部位在上腹部及脐周，性质为隐痛，程度不剧，活动时疼痛明显，伴腹胀，伴气促，无发热，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，未排大小便。既往有2型糖尿病、高血压病史几十年，血压控制可，多次监测均正常；2年前发现肺癌，已手术切除；1年前诊断脑梗死，双下肢动脉狭窄，下肢深静脉血栓形成，治疗后好转出院。否认肝病、肾病及冠心病病史。否认泌尿系肿瘤、泌尿系感染病史。否认外伤史，否认近期服用抗凝、抗血小板药等药物。查体T:36.8℃，P:95次/min，R:20次/min，BP:139/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心律齐，未闻及明显病理杂音；腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹肌稍紧，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音约3次/min；双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：白细胞总数:14.41×109/L，粒细胞百分比:90.90%；血红蛋白：125g/L；D-二聚体:30.31mg/L；肌酐:554.90μmol/L；血小板计数正常，凝血功能正常，淀粉酶及肌钙蛋白正常，心电图正常。腹部彩超：肝、胆、胰、脾声像未见明显异常，腹腔积液多，有中大量腹腔积液，最大深度6～7cm。诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血腹水。全腹CT平扫：膀胱内大量积血，腹盆腔内积液，前列腺增生伴钙化。剖腹探查：术中发现膀胱顶部到后壁纵行裂口，长度约7cm，与腹腔相通，裂口处可见血块附着。膀胱内见大量凝血块，同时可见前列腺增大突入膀胱，后尿道明显变细，考虑前列腺增生并尿潴留、合并膀胱破裂。而腹腔脏器未见出血及破损，最终行膀胱破裂修补术+膀胱造瘘术，术后抗感染、补液等治疗，好转后出院。

2 讨论

自发性膀胱破裂分为腹膜内型、腹膜外型以及混合型[2]。由于膀胱侧壁及下壁紧邻骨骼和肌肉，只有腹膜覆盖的顶部最薄弱，因此腹膜内型多见，此型膀胱破裂，尿液进入腹腔，多出现腹膜刺激征，容易被误诊为急腹症。本例患者自发性膀胱破裂合并出血，出现移动性浊音，但腹膜刺激征不明显，可能与尿液量少、血液稀释作用、老年人症状不典型等因素有关。

2.1 病因 腹内压突然增加是自发性膀胱破裂的诱因，基本病因主要有[3-4]：(1)膀胱本身病变，如长期慢性炎症、肿瘤、憩室等导致膀胱抗张力能力下降，膨胀不均匀；(2)下尿道梗阻，引起膀胱过度膨胀，如前列腺良性增生、恶性肿瘤、结石等导致膀胱壁变薄，咳嗽或排便时腹内压增大，超过膀胱壁的承受能力而破裂；(3)各种原因引起的神经源性膀胱，如脑血管后遗症、急性脊髓炎等，膀胱已膨胀但便意不明显，尤其以夜间多见；(4)醉酒是自发性膀胱破裂的常见诱因之一，饮酒后由于酒精的利尿作用及醉酒后大脑皮质神经中枢与脊髓排尿中枢受抑制所致的尿潴留，使膀胱内压力骤升导致破裂；(5)子宫全切术时，过度分离膀胱膜反折处，造成膀胱壁瘢痕愈合，此处胶原纤维重组再生，弹性下降，憋尿时不均匀膨胀容易导致破裂。

2.2 临床表现 突发持续性下腹痛、血尿和排尿困难，有尿意但不能排出尿液或仅能排出少量血尿，当破裂并大出血时，可合并休克表现及腹腔积液相应体征。腹膜内型常伴腹膜炎，腹膜外型因尿液外渗及血肿可引起下腹部疼痛，压痛及腹肌紧张，直肠前壁饱满并有触痛。

2.3 诊断依据 根据有无外伤史、手术史及临床症状、体征，结合导尿、膀胱注水试验、B超、CT、膀胱造影等检查，一般可明确诊断。

2.4 治疗 (1)对于闭合性、损伤小，出血量少，无明显并发症，生命征平稳的膀胱破裂患者，可采用非手术方法治疗。积极抗休克，纠正代谢紊乱，加强营养支持，抗感染、解痉止痛治疗，必要时行膀胱造瘘。但应严格遵循适应证，在治疗的过程中密切观察病情变化，若非手术治疗无效，应及时手术。(2)大多数膀胱破裂需要手术治疗[5]，尤其是腹膜内型和混合型，膀胱破口较大，常伴有尿性腹膜炎以及其他脏器损伤，应开腹探查，先处理其他脏器损伤，后切除病损膀胱壁，用可吸收线分层修补破裂口，修补完成后行膀胱注水试验，观察有无外漏及破口遗漏，并视情况进行膀胱造瘘或留置导尿管。